三维适形放疗联合GP方案化疗治疗局部晚期胰腺癌的临床观察

周诚忠，夏炎春，夏海波，张力彬

(解放军第113医院放疗科，浙江宁波315040)

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一，其特点为病程短、进展快、死亡率高。根治性治疗以手术为主，但大多数患者就诊时已属晚期，失去了手术机会［1］。放疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段，有姑息减症、延长生存期的作用，联合同步化疗可进一步改善生活质量［2］。近年来，随着三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)和影像学技术发展以及化疗新药的临床应用，胰腺癌患者的治疗取得了一定的进展。作者回顾性分析我院从2003年1月至2007年12月收治的40例不能手术切除的晚期胰腺癌患者，探讨3-DCRT联合化疗治疗局部晚期胰腺癌的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组40例晚期胰腺癌患者中，男性30例，女性10例;年龄35～76岁，中位年龄55岁;28例经组织病理学检查(手术切除15例，剖腹探查活检10例，细针穿刺活检3例)证实为胰腺癌，12例根据临床症状、体征、实验室检查以及影像学检查(超声、CT、MRI等)做出临床诊断;病变位于胰头部25例，胰体、尾部15例;椐据2002年AJCC分期标准，Ⅲ期26例，Ⅳ期14例;治疗前KPS评分70～80分。所有患者初诊时腰背部疼痛占 75.0%，其次为体质量减轻42.5%、黄疸35.0%和食欲不振40.0%;放疗前15例行胆肠吻合术，6例行经皮穿刺胆总管引流术。40例随机分为2组，治疗组22例(给予3-DCRT联合GP方案化疗)，对照组18例(仅给予3-DCRT)，2组临床资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 3-DCRT方法 双手交叉上举置于前额部，体模固定体位，CT定位扫描前空腹4～6 h，扫描前口服造影剂350～500 mL，20 min后开始静脉增强螺旋扫描，层厚5 mm，扫描范围胸10椎体水平至腰4椎体水平。获取定位图像后传输至TPS工作站。1)照射范围:勾画患者体表轮廓、重要组织脏器并行靶区重建，其中大体肿瘤体积(GTV)包括原发病灶和肝门、胰十二指肠、胰周，临床靶体积(CTV)在GTV的基础上向四周外扩1.0 cm，计划靶体积(PTV)在GTV基础上向上下外扩1.5 ～2.5 cm 和向左右外扩 0.5 cm;2)3-DCRT计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量，通过BEV及PEV设计共面或非共面照射，以PTV几何中心为射野等中心，采用5～6个适形野;3)3-DCRT计划优化:采用剂量体积直方图进行优化，90%等剂量曲线完全包括PTV;4)3-DCRT计划的实施与验证:治疗计划完成后，使用1 mm层厚多叶光栅或制作铅模，在加速器上进行模拟验证，确保各治疗参数无误后执行治疗计划;5)3-DCRT剂量和方法:分割方式为3～4 Gy/次，3 次/周，总剂量为50 ～55 Gy。

1.3 化疗方法 治疗组22例患者于放疗前接受GP方案化疗:吉西他滨 1 000 mg·m－2，d1，8，静脉滴注;顺铂30 mg·m－2，d1～3，静脉滴注，间隔 4 周重复，共 3周期。

1.4 毒副反应评定标准 正常组织急性放射反应(自放疗开始90 d内出现的放射反应)按RTOG放射损伤分级标准进行评价，化疗毒副反应根据WHO抗肿瘤药物毒副反应评价标准进行评价。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，计数资料比较采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 随访情况 随访至2007年12月，随访时间10～73个月，中位随访时间37个月，随访率100.0%。

2.2 疗效 全部患者均顺利完成治疗，治疗结束后患者腰背部疼痛、黄疸症状都有明显缓解，KPS评分均有不同程度的提高。治疗组和对照组中位生存期分别为15个月和7个月，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组6个月和12个月生存率分别为86.4%、68.2%，高于对照组的50.0%、33.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 毒副反应 Ⅰ～Ⅱ级急性胃肠道反应表现为恶心呕吐、食欲不振，偶有腹痛，其中治疗组14例，对照组11例;3级急性胃肠道反应表现为频繁呕吐和明显腹痛、消瘦，胃镜下可见胃或十二指肠黏膜糜烂，2组各1例。急性胃肠道反应用强制酸剂治疗有效。Ⅰ～Ⅱ级白细胞减少，其中治疗组10例，对照组8例。

3 讨论

胰腺癌对放化疗不敏感，外科根治手术仍是主要治疗手段，但胰腺与许多重要血管相邻，手术极易侵犯血管，手术切除率仅为5% ～15%［3］。局部晚期胰腺癌是指不能手术、无远处转移者，约占总发病率的40%，患者通常伴有疼痛、食欲不振、体质量下降、黄疸等临床症状，预后差，治疗采取姑息性原则，以延长生存期、改善症状、提高生活质量。胰腺癌细胞对放疗的敏感性较低，放疗的根治剂量偏高，而且胰腺周围存在许多对放射耐受性较低的器官，因此限制了肿瘤照射剂量的增加，导致常规外照射效果不理想［4］。3-DCRT对病变和剂量进行精确定位和定量，使放疗进入了精确定位、摆位和治疗的新阶段［5］。3-DCRT目的是提高放疗增益比，最大限度地将放射剂量集中到病变区，杀灭肿瘤组织而使周围正常组织少受或免受不必要的照射［6］，比常规外照射显示了极大的优越性。Huang等［7］认为高剂量3-DCRT对局部晚期胰腺癌是安全有效的。吉西他滨可抑制DNA的合成，与放射线或破坏DNA的药物有协同作用，可造成对放疗敏感的G2/M期细胞堆积，并使肿瘤细胞损伤后的DNA不易修复，而且较小的浓度就有放疗增敏作用。于会明等［8］报道同步放化疗治疗局部晚期胰腺癌较单纯放疗可明显提高有效率及生存期，且毒副反应可耐受。本研究亦得到相同结果。

总之，3-DCRT联合GP方案化疗治疗局部晚期胰腺癌安全有效。该方案已成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。但对于如何界定治疗靶区、最佳的分割方式和总剂量等还有待进一步研究。

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［6］于龙珍.三维适形放疗治疗局部晚期胰腺癌疗效分析［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(2):115 －116.

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［8］于会明，刘运芳，于金明.三维适形放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌的疗效分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(1):55－56.