基层医疗机构涉药问题及分析

徐学廷，刘起河

(利津县食品药品监督管理局，山东东营257400)

近几年来，随着《山东省药品使用条例》的实施，我县基层医疗机构积极开展《山东省药品使用质量管理规范》，用药水平有了显著的提高。但仍有少数医疗机构尤其是地处偏远的个体诊所及农村卫生室，就医环境条件较差、管理随意性大，药品质量得不到保证，农民群众用药安全存在很大隐患，给药品监管工作带来一定的困难。基层医疗机构因用药环节发生医疗事故的现象也时有发生。为找出问题的根源，提出切实可行的解决办法，笔者就此对全县部分基层医疗机构进行了调研，现分析如下:

1 存在的问题

1.1 药物滥用 最常见的是滥用抗生素类药物，个别临床医师忽视抗生素的用药指导原则，在没有做细菌培养和药敏试验的情况下随便使用抗生素，一种抗生素用几天，疗效不好就换其他的抗生素。另外，滥用解热镇痛类药物、滥用维生素类药物也经常出现，这样既耽误了治疗，又加重了患者的负担。

1.2 使用药物不足或过量 针对某一种疾病，患者因为个体差异而表现出来的临床症状轻重不一，对于那些症状较轻者，有的临床医师在治疗过程中开出的药物剂量太小或疗程不足，以为病人病情减轻而过早停药，相反，而对于那些通过临床观察，发现病人使用的药物对症时，便加大剂量用药或者治疗时间过长，使病人身体受到损害。

1.3 处方不规范 通过调研，发现某些处方存在不规范的现象，诊断为“感冒”或“上感”的病人，处方上开出的药物是抗生素，众所周知，“感冒”或“上感”绝大多数为病毒感染所致，用抗生素治疗，达不到治疗效果;在同一张处方上，开具同一药品的商品名和通用名，如增加胃肠蠕动的吗丁啉，有时写吗丁啉，而有时却写多潘立酮;说明书中明确规定孕妇、未成年儿童等禁止使用的药物出现在孕妇、儿童患者的用药处方中。

1.4 通过看广告用药 随着医疗市场产品竞争的日趋激烈，药品广告铺天盖地、五花八门，当前在农村看广告吃药已成为一种社会现象，认为这样买药更方便，不用挂号看医生就能买到对症治疗的药。

1.5 联合用药不当 联合用药的目的是提高疗效，缩短疗程，但药物与药物之间存在药理性、物理性和化学性的配伍禁忌。个别临床医师开具处方时，只注重药物的治疗作用，而忽视药物之间的配伍禁忌，如用药不当，轻者降低疗效，重者则会引起严重的药源性反应，更有甚者可导致患者死亡。

1.6 药学专业人员少 当前，基层医疗机构中药学人员相对匮乏，乡镇卫生院以下的医疗机构几乎无专业药学人员。这些人员普遍缺少相关法律法规知识和药品相关知识，有些基层医疗机构的药品从业人员为护士、医士转岗或招聘的临时工，调配药品人员组成混乱，导致整体专业水平相对低下。

1.7 药品质量的管理存在漏洞 在调研中发现仍有少部分诊所存在过期失效的药品，特别是一些平时不常用的急救药品更换不及时，药品未按规定条件存放，有些应在低温处保存的药品未放冰箱保存等。与药品经营企业相比，基层医疗机构的药房在卫生条件、场地、设施等方面都相对较差，有的甚至与吃、住等生活区域混为一起，药品堆放杂乱无章，灰尘较大，药房设施缺乏，基本上没有防尘、防鼠、防潮、隔热等设施。

1.8 药品购进渠道不规范 乡镇卫生院均能从合法渠道购进药品，但一部分村级卫生室，特别是地处偏远的药品采购仍不规范，主要表现在两个方面，一是为了方便从零售药店购进药品，二是由于受利益的驱动，少数基层医疗机构选择购药渠道以价格高低为取向，从非法药品集贸市场进货、从无证经营者手中进货，三是购进药品时无索证索票意识。

2 涉药问题的分析

2.1 部分临床医师综合素质不高 基层医院服务的范围有限，临床医师接触的往往又都是最基本的常见病，接触的病人相对较少，加上参加外出进修、培训的几率较小，对药物知识掌握不足，更新不够，导致临床用药存在很大的隐患和风险。国家卫生部出台实施的《处方管理办法》明确规定:医师应当根据医疗、预防、保健的需要，按照诊疗规范、药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。然而在实际工作中，临床医生随意加大或减少药品使用量的情况屡见不鲜，主要表现在:一是法律、法规意识不强或不清楚;二是个别医生业务不精，对个别药品的用法用量不清楚，凭感觉用药;三是通过超量使用的手段加大处方量，开人情方和利益方，这在免费用药的离休人员及特殊患者用药上尤为突出。超量使用不仅浪费资源，加重患者的负担，还可能引发药品各种毒副作用;而药量不足则不仅达不到治疗效果，还可能引起机体耐药性或耐受性。

2.2 个别药师职责执行不严 有的药师审查处方不严，发药时不能做好药物使用方法和注意事项的“叮嘱”与“交代”工作，调剂配发错误，用药指导不力，擅离职业岗位等，使药品的使用出现不规范现象。

2.3 部分护士素质不高 有的配药护士对药物的性质不熟悉，对溶媒选用不当，未正确执行医嘱，使用了失效或过期的不合格药品，给药操作失当，导致药品不良反应，甚至危及病人的生命。

2.4 患者本身的原因 个别患者不按照医嘱用药，擅自加大或减小用药量，缩短用药疗程，以及自选不恰当药物等。

2.5 药物广告宣传泛滥 个别传媒业缺乏行业自律，盲目刊登虚假广告，有的甚至夸大药物作用和疗效，为不合理用药推波助澜。

3 涉药问题整改的建议

3.1 加强药品管理 各药品使用单位要定期清理药品，发现过期失效药品要及时清理，发现近效期药品要尽快使用完，在对药品验收的时候要注意贮藏条件，要求低温保存的药品一定要放冰箱贮藏。

3.2 规范药品进货渠道，加强索票意识 各药品使用单位在购药时一定要索要对方的有效资质并做好备案登记，在正规的企业购买药品，不要贪图便宜，以免上当受骗。此外，国家食品药品监督管理局在2009年就下文规定药品批发、零售企业在销售和购进药品时必须开具和索取正规的税务发票，各药品使用单位在购药时一定要主动索取正规票据，以保护自己的合法权益。

3.3 严格药物使用操作规程 临床护士在药物的具体使用中应严格按规程操作，按要求做好药品滴注过程中的防护和各种用药事项的处理，该避光的做避光保护，该注意滴速的应当按规定的速度进行滴注，并在规定的时间内滴完;药物应现配现用，避免因提前配制引起药物的降效和有害物质的生成。

3.4 加大宣传和培训力度 进一步加大基层医务人员法律法规的宣传和药学专业知识的培训力度，加强以规范使用和有效监督为主要内容的药品监管能力建设，不断探索监管方式和创新监督机制，用制度规范基层医疗机构用药行为，保障广大农村群众用药的安全有效。

3.5 加强农村药品供应网络建设 鼓励和支持合法药品经营企业进入农村市场，将合格药品配送到农村医疗机构和零售药店。进一步建立完善统一配送、连锁供应、医药合作等多种供药形式，降低成本，延伸药品配送网络，促进农村药品供应网络进一步规范发展。逐步选择有实力、符合条件的农村药店成为“新农合”定点药店，让农民在新型合作医疗中有选择权，既保障群众得实惠，也有利于农村药品市场健康发展。

3.6 严厉打击虚假广告 通过全县食品药品监管信息网络，严厉查处基层医疗机构药品虚假广告行为，与工商部门密切配合，一经发现扩大药品宣传疗效现象，及时调查并立即移送工商部门处理。