房颤及其治疗进展

吴文献

（广西西林县人民医院内科，广西 西林 533500 E－mail：wuwenxian2009＠163.com）

心房颤动（简称房颤）是一种以心房快速无序激动和无效收缩为特点的心律失常，是临床上最常见的心律失常之一，长期困扰着我国上千多万的人群，患病率大约是0.7%［1］。房颤发病随着年龄增长而增加，年龄每增加10岁，房颤的发病就增加1倍，年轻人房颤患病率是0.1%～0.3%，80岁以上的人群超过0.8%，我们国家14亿人口，大约有一千多万的房颤病人，随着我国人口老龄化的步伐加快，这个问题就日趋严重。笔者主要对房颤的病理生理机制、危害、预防尤其是治疗进展作简要的概述。

1 房颤的病理生理机制

房颤机制至今尚未完全阐明。经历了“多发微波折返”、“快速发放冲动灶”、“局部静脉灶驱动伴颤动样传导”到新近的“肺静脉—左心房折返”等学说，其共同点都认为房颤的产生需要“局灶触发”和“异常基质维持”两个因素，一般认为触发为起因，而异常基质则参与房颤维持，目前认为两个因素通常位于肺静脉和左心房，肺静脉是最常见的快速心房冲动的来源，这些病灶亦可位于上腔静脉、左右心房和冠状动脉窦。病灶触发机制与阵发性房颤的关系较为密切，行病灶消融术可使房颤得到根治［2］。

1.1 心房因素 房颤最常见的病理组织学改变为心房纤维化和心房肌的丧失，各种类型心脏病可促进心房的纤维化，正常心房纤维和纤维化病灶交织在一起可能是造成心房传导不一致的原因。

1.2 房室传导 房室结是房颤时房室传导的限制因素，在房室间有附加旁路或希氏束和纤维功能异常的情况下，房颤可附加旁路传导引起极快的心室率，甚至可蜕变为致命的室颤。

1.3 对心肌和血流动力学影响 房颤时，心房同步的机械活动丧失、心室率不规则、冠状动脉血流受损和心肌收缩间期不等等因素引起血液动力学紊乱，房颤持续快速的心室率可加重二尖瓣的反流和心动过速性心肌病，其引起心肌病的确切机制尚不清楚，可能与心肌能量的耗竭、心肌缺血、钙调节异常及心肌重构有关［2］。

1.4 血栓栓塞 房颤时，心房节律性的机械收缩功能丧失，左心耳的血流速度减慢，左心房／左心耳血流减慢与左心内自发性回声、血栓形成及血栓栓塞事件有关。复律成功后，血栓栓塞事件的危险性增加可能与左心耳的钝抑有明显相关［2］。

2 房颤的危害

2.1 影响生活及工作质量 心功能比较差的部分房颤患者症状严重，可出现乏力、呼吸困难、晕厥等，有潜在心功能不全者则可引起急性肺水肿，生活质量评分远低于年龄匹配的健康人，老年房颤患者的认知功能也明显差于同年龄段的健康者，房颤是痴呆的危险因素。

2.2 血栓形成与栓塞 房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，可引起肾、肝、肠血管动脉等栓塞，更严重且常见的是导致脑栓塞、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4%，是正常人的5～6倍，而且房颤所致脑卒中具有高致残率和高病死率［3］。

2.3 致心功能不全 房颤时心跳不规律，一方面伴快速心室率反应时心跳＞100次／min，时间长了会致心律失常性心肌病，致心功能不全；另一方面因心房心室之间收缩的不协调，可致心脏的射血能力降低30%。如原来就有心功能不全，病情就会明显加重，乃致心力衰竭（简称心衰）。同时心衰又使心房压力升高及激活交感神经系统，促进心房纤维化，促使了房颤发作，形成了房颤与心衰相互促进的恶性循环。

2.4 增加死亡率 研究表明［4］，房颤是死亡率增加的危险因素。在没有合并其他心血管疾病，房颤可使病死率增加1倍。合并心衰时，房颤者比没有房颤者病死率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。

3 房颤的治疗

对于初次就诊的患者，应该根据相应的因素选择其治疗策略：①房颤的类型及持续时间；②症状的严重程度；③与心血管之间的关系；④患者的年龄；⑤相关的其他医学情况；⑥短期和长期的治疗目标；⑦药物和非药物治疗选择。依据2001年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）联合公布的房颤治疗指南［5］和我国心血管病专家对心律失常和房颤治疗提出的建议［6］，2006年8月 ACC／AHA／ESC根据2001～2006年期间发表的相关文献，对2001年房颤患者的治疗指南进行了修订，笔者将对房颤的治疗目标归纳为：控制心室率、预防血栓栓塞、恢复和维持窦性心律。

3.1 控制心室率 从理论上讲，房颤患者给予恢复和维持窦性心律，有助于消除症状、改善血液循环、防止心动过速性心肌病的发生、降低血栓栓塞的危险和避免长期抗凝的需要，因此，以往对于房颤临床医生首选复律治疗，而将心室率控制放在次要地位。有大规模的房颤节律控制与心室率控制对比的临床试验结果证明［7］：控制心室率至少等同于复律和维持窦性心律。阵发性房颤发作时，患者心室率过快，会出现心悸、心绞痛及血液循环障碍表现，采用药物控制心室率可使病情得到改善；持续性或永久性房颤患者控制心室率的目的是改善生活质量和防止心衰的发生。

3.1.1 心室率控制的标准 心室率的控制标准因年龄而异，但一般认为应将心室率控制在静息时60～80次／min，中度活动时90～115次／min。

3.1.2 药物治疗 抑制房室结的传导是减慢房颤心室率的主要途径，房室结的功能不应期与心室率成负相关，延长房室结不应期的药物对控制心室率有效。有些房颤患者出现症状性心动过缓则需要安装永久性钙通道阻滞剂心脏起搏器。

3.1.2.1 β受体阻滞剂 不但可减慢患者静息时的心室率，也能有效控制运动时的心率，对于交感神经系统兴奋性增高（如甲状腺功能亢进合并房颤、术后房颤）的患者特别有效，对于房颤合并心衰的患者应慎用。在AFFIRM研究中，用或不用地高辛，β受体阻滞剂是心室率控制最有效的药物，用β受体阻滞剂有70%的患者达到心室率控制终点，而钙通道阻滞剂只有54%［8］。最常用的药物有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔或艾司洛尔、索他洛尔等。

3.1.2.2 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 是唯一可以改善患者生活质量和运动耐量的药物，8项随机研究比较了钙通道阻滞剂和安慰剂的疗效，发现地尔硫明显降低心室率［9］。有研究表明，地尔硫和维拉帕米两者的疗效相似，且能保持或者改善大多数患者的运动耐量，对于支气管痉挛和慢性阻塞性肺疾病的患者，长期使用钙通道阻滞剂可能优于β受体阻滞剂，但慎用或不宜用于收缩功能不全的心衰患者。

3.1.2.3 洋地黄类药物 主要的作用机制是增加迷走神经的张力减慢房室结的传导，对房颤没有复律作用，而且可能延长房颤的时间，对于运动和交感神经兴奋性增高或者其他儿茶酚胺水平升高情况下的心室率疗效差，代表制剂有毛花苷C或地高辛。地高辛对阵发性房颤的疗效差，但对合并有充血性心衰的持续性房颤的心室率控制常有效，不少研究证实，地高辛对静息时房颤的心室率能良好地控制，对运动时的心室率影响不大，因此尤其适合运动量较小的老年人，应根据休息时的心室率来调节其用量。

3.1.2.4 胺碘酮 有抗交感神经兴奋和钙通道阻滞作用，可抑制房室传导，有效控制心室率，对于危重患者常规药物治疗无效的房性快速心律失常，静脉使用胺碘酮常安全有效。

3.1.2.5 药物的联合应用 为了达到心室率量好的控制，某些患者可能需要几种药物联合使用，在地高辛的基础上加用其他药物，常常是为了更好地控制运动时的心室率，但应避免出现心动过缓。

3.2 抗凝治疗，预防血栓栓塞 房颤发生72h后，心房内即可能有血栓形成。经食管超声心动图检查发现14% 的左心耳内有血栓，因此抗凝治疗也是房颤治疗的重要部分［10］。为防治血栓栓塞并发症就要应用抗凝药物。主要的代表药物如下：

3.2.1 华法林 最常用。对于年龄超过65岁特别是75岁以上、先前存在基础心脏病或危险因素如缺血性脑卒中病史、显著的瓣膜性心脏病、高血压病、糖尿病、冠心病及心衰的房颤患者为高危人群，宜用华法林治疗，但要注意有出血危险。研究证实［11］，INR在2.0～3.0的范围，对房颤患者缺血性脑脑卒中预防效果最好。

3.2.2 阿司匹林 对房颤病人只提供脑卒中的轻度预防保护作用，5项随机试验的荟萃分析表明，阿司匹林可使脑卒中降低19%［1］，对高血压或糖尿病的房颤患者及非心源性血栓栓塞比心源性血栓栓塞更有效。

3.2.3 低分子肝素 根据静脉血栓栓塞疾病的研究结果，在房颤患者中低分子肝素可取代肝素［12］，其优点是在紧急情况下可简化对房颤的治疗，缩短开始抗凝的时间或不需要住院。

3.2.4 直接凝血酶抑制剂 一种新型的口服抗凝药物，具有起效迅速、作用消失快及无出血危险等特点，但目前仍处于临床试验阶段，有望成为房颤抗凝治疗的新方法。代表药物有希美加群等。

3.3 房颤的复律治疗

3.3.1 药物复律 为阵发性和持续性房颤的治疗方法。保持窦性心律有助于消除症状、减少栓塞事件及减轻或消除心房重构。传统药物有Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药等。如果房颤的持续时间不超过48h，药物复律的有效率为60% ～90%；如果房颤持续时间增长，药物复律的效果就会减小，可降到10%。常用药物有心律平、奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮等。其中胺碘酮（可达龙）是迄今为止最为常用的、较有效的转复和维持窦性心律的药物。有明确心脏病，尤其急性心肌缺血或心衰或左室肥厚者，胺碘酮是复律的首选药物，在轻度或中度心脏病患者其他药物无效时，也选择胺碘酮。伊布利特是近年来应用的一种新的抗心律失常药，用于转复近期发生的房颤，起效迅速，目前仅供静脉注射用。多非利特，是一种比较特异的抗心律失常药物，近期房颤才应用。可应用于房颤的复律及维持窦性心律，可口服，但该药治疗范围较窄，可引起恶性室性心律失常，临床应用受限。索他洛尔，主要应用于维持窦性心律，不适用于75岁以上老人、有心衰表现、心绞痛、4周内有心肌梗死者、慢性肺疾病等患者。总体来说药物转复及维持窦性心律成功率低，复发率高，而且本身有致心律失常效应，老年患者依从性差，并非根治房颤的方法。

3.3.2 电转复 用于急诊转复血流动力学不稳定的患者或择期替代药物转复。一般使用直流电复律，转复成功率为70%～90%，电复律后一部分病人可维持窦性心律，但复发率高。电复律需注意：无病窦综合征、低血钾、洋地黄中毒等。复律前口服华法令3周抗凝，复律后继续使用4周。房颤电转复通常在全麻下进行，近期也有在患者清醒镇静条件下进行的。

3.3.3 外科手术 通过开胸手术采用切割－缝合技术，阻断导致房颤的心房内折返通路，但存在其对病例适应证的选择要求高、手术操作的难度大、并发症多以及术后复发的可能性大等方面诸多问题，在一定程度上制约了它的推广应用。

3.3.4 射频消融 射频消融治疗房颤是一个突破性进展，是一种非药物恢复窦性心律的理想手段，最新研究证明导管消融明显优于抗心律失常药物治疗。阵发性房颤，一次导管消融术的成功率在80%左右，两次之后可以达到90%。慢性房颤，一次导管消融术的成功率在70%左右，两次之后可以达到80%～90%［1］。常见的方式有：

3.3.4.1 节段性肺静脉电隔离 临床资料显示，该术式对阵发性房颤的效果好，单次消融的成功率在50%～70%之间，复发者行2～3次消融后根治率为70%～80%，是早期应用广泛的术式之一。

3.3.4.2 环肺静脉消融及其扩展术 是目前应用广泛的术式，其方法是在CARTO标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图象，然后在每个肺静脉口周围做环形线性消融，由CARTO系统监测线径是否连续。

3.3.4.3 复杂碎裂电位消融 此方法是在房颤节律下，通过CARTO系统记录并消融所有的碎裂电位，直到房颤转为窦性心律。

3.3.4.4 神经丛消融 心脏植物神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用，目前作为上述术式的辅助治疗。

3.3.4.5 逐级消融法 最新研究用逐级消融法治疗永久性房颤，治疗后随访1年，95%维持窦性心律。可见逐级消融既消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，根据每一步的效果逐级进行，避免盲目扩大消融范围导致的并发症，是攻克慢性／永久性房颤的好方法。

3.4 窦性心律的维持 用药物维持窦性心律的目的为减轻症状、改善运动耐量和血液动力学功能，防止房颤引起的心动过速性心肌病。由于临床上预测房颤复发的因素如高龄、心衰病史、高血压、左房扩大和左室功能不全也是血栓栓塞的危险因素，心律失常的纠正可能并不能降低血栓栓塞、心衰、脑卒中或者死亡的危险性，因此药物维持治疗的指征是阵发性房颤或者复律后房颤复发伴有明显的症状，并且能够耐受抗心律失常药物治疗的患者。常用方法有：丙吡胺400～750mg／d，普罗帕酮450～900mg／d，佛卡尼200～300mg／d，胺碘酮100～400mg／d，索他洛尔160～320mg／d，多非利特500～1000mg／d（剂量应根据肾功能和Q T间期进行调整）。

3.5 最新进展

3.5.1 他汀类降脂药 近年研究结果表明炎症与房颤的发生发展有密切关系，显示他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，能显著降低孤立性房颤复律后的复发率。他汀类药物有预防房颤发生的作用，需进一步深入研究［7］。

3.5.2 血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂（降压药） 这类药物可改善心房电及结构重构，对房颤的一级及二级预防可能均有好处，长期应用可能在高血压、心室肥厚或心衰患者中减少房颤发生（一级预防）；对已有房颤的复律后患者，与抗心律失常药的联合应用可减少房颤的复发（二级预防）。

3.5.3 CARTO磁导航系统 是导管介入操作领域具有里程碑意义的突破［13］。磁导航消融导管在磁力线的牵引下可轻易而准确地到达心腔内的靶点，进一步提高射频消融治疗房颤的成功率，同时降低手术并发症及术中X线对患者及术者照射时间，同时辅以冷盐水灌注新消融技术、新型标测导管对房颤进行消融治疗，可大大增强消融效果，缩短手术时间。

4 房颤的预防

房颤是一种恶性心律失常，发病率高且危害大，所以积极有效地预防房颤具有重要意义：

4.1 控制高危因素 ①高血压，坚持用药，血压要达标；②心脏瓣膜病，及时治疗；③冠心病、糖尿病，及时控制可降低房颤发生；④高血脂，最新研究表明降低血脂对预防房颤有帮助。

4.2 养成良好的生活方式 规律的生活、平衡的饮食，不抽烟、少喝酒，少吃刺激性的东西，如少喝浓茶、咖啡等。

4.3 控制体重 体质指数大的人发生房颤的概率比较高。肥胖者本身也容易出现高血压、高血脂，这都是房颤的危险因素。

5 结语

综上所述，房颤是严重威胁人民生命健康和安全的常见的心律失常，有着复杂的病因和病理生理机制，认识房颤的危害和正确治疗房颤是当务之急。随着认识的深入和新技术的不断发展更新，在不久的将来或许能攻克房颤这个难题。

［1］ 李铁军，孙英贤.心房颤动的治疗选择［J］.中国实用内科杂志，2008，28（6）：419－422

［2］ 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008：148－176.

［3］ 马长生.心房颤动抗凝治疗的药物选择及监测［J］.中国实用内科杂志，2008，28（6）：427－429

［4］ Van den Berg MP，Van Gelder IC，Van Veldhuisen DJ.Impact of atrial fibrillation on mortality in patients with chronic heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2002，4（5）：571－575.

［5］ Fuster V，Ryden LE，Asinger RW，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation［J］.European Heart Journal，2001，22（20）：1852－1923.

［6］ 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323－336.

［7］ Cleland JG，Coletta AP，Abdellah AT，et al.Clinical trials update from the Americcan Heart Association2007：CORONA，RethinQ，MASCOT，AF－CHF，HART MASTER，POILSE and stem cell therapy［J］.Eur J Heart Failure，2008，10（1）：102－108.

［8］ Olshansky B，Rosenfeld LE，Warner AL，et al.The Atrial Fibrillantion Follow－up Investgation of Rhythm management（AFFIRM）study：approaches to control rate in atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（7）：1201－1208.

［9］ Tamariz LJ，Bass EB.Pharmacological rate control of atrial fibrillation［J］.Cardiol Clin，2004，22（1）：35－45.

［10］ Hersi A，Wyse DG.Management of atrial fibrillation［J］.Curr Probl Cardiol，2005，30（4）：175－233.

［11］ Hylek EM，Go AS，Chang Y，et al.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2003，349（11）：1019－1026.

［12］ Stellbrink C，Nixdorff U，Hofmann T，et al.Safety and efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic complication in cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation：the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin（ACE）trial［J］.Circulation，2004，109（8）：997－1003.

［13］ Cheema A，Dong J，Dalal D，et al.Long－term safety and efficacy of circumferential ablation with pulmonary vein isolation［J］.J Caridiovasc Electrophysiol，2006，17（10）：1080－1085.