关于公立医院改革中运用补贴杠杆降低药品费用方法的初步探讨

郭新田，唐丕斌，苗其云

（东营市东营区人民医院，山东 东营257000）

公立医院改革就是紧紧围绕缓解群众看病难、看病贵问题，在全国实施一批看得准、见效快的公立医院改革政策措施，争取在人民群众得实惠和医务人员受鼓舞方面取得突破性进展.解决患者看病贵的方面很多，其中一个突出问题是药费价格高的问题.本文从各个方面探讨了近年药费价格高的原因以及探讨运用补贴杠杆降低药品费用方法.

1 药费价格高涨的原因

1.1 根本原因是药品生产企业低水平重复建设 改革开放以来，我国的药品生产、流通领域发生的翻天覆地的变化，已经从原来的缺医少药发展到现在的能够满足各种人群的各类用药需求.而现在，药品的生产领域已经出现严重的低水平重复建设，并呈现生产过剩现象.生产过剩就存在着竞争，按市场规律，竞争一般可以促使商品价格更低、质量更高，让消费者得到更多实惠.但在生产厂家众多、竞争态势已经充分形成的医药市场，这个规律却似乎被颠倒了，竞争越激烈，生产企业和医药代表给出的回扣就越高；回扣越高，药品价格就愈加不合理.药品的选择权看似在患者，但是药品的使用需要专业知识，患者不具备选择的能力，实际的选择权在医务人员手里.而医务人员与药品的生产、流通以及采购单位有着各种联系，有时候并不是真正从患者的利益出发.所以低价格和高质量不再是药品参与市场竞争的手段，相反，为了使药品在医院和医生那里有更多的利润，也为了回避以后的降价风险，生产企业也千方百计提高药品出厂价格和零售价格之间的差价，预留了药品上市后的各种销售成本和回扣空间.

1.2 直接原因是药品价格监管部门的管理缺位 药品生产企业为了提高产品在医院的竞争力，通过虚报药品生产成本抬高药品的零售价，却以极低的出厂价出厂.物价部门有的是因为对医药行业专业的不熟悉，或者是为了保护地方利益，没有能力或者是根本不想对药品的实际成本作进一步核实，也没有对药品的实际出厂价格作后续的监管，从而使生产企业虚报成本时肆无忌惮，有的品种甚至到了离谱的地步.

1.3 商业贿赂则成为药品滥用，医药费用升高的直接推手药品的利润是如何分配的：一般来说，医药代表按照药品批发价格的20%～40%从药厂进货，这也就是药品的出厂价；再以批发价的70%～80%供给药品批发企业，院方以药品批发价的80%～90%采购，再在批发价的基础上加价15%出售.出厂价和采购价之间的利润药品流通企业分走10%～15%左右，其余部分就是医生的开单提成、统方费以及医药代表的收入.也就是说，药品的最大利润并没有留在药品生产企业，而是被医院、医生和医药代表拿走了绝大部分.如果生产企业提高药品出厂价格和零售价格之间的差价，差价越高，院方越愿意采购，医生越愿意开，医药代表越是努力推销，最终背离价格规律，形成恶性循环.即使强制实行药品降价或实行药品招标，既得利益者也会千方百计实行规避，从而导致了患者药费持续攀升.

2 降低药费的具体方案

制定一个操作性强、易于执行、各方面阻力小的方案，是方案实行成败的关键.明确哪些人的利益是合法的，哪些人的利益是不合法的，黑白分明，不留灰色地带，兼顾合法利益之间的利益分配.

2.1 物价部门加强对药品出厂价格的监管 重新核定药品的出厂价格和最高零售限价，将出厂价格和最高零售限价的差额定一个合理的比例，并且公开透明.重新定价后，规定必须以出厂价向批发商、零售商或医院销售，且不得有任何形式的让利、折扣.工商、物价部门定期或不定期核查药品的出厂价，发现低于核定价格出售现象则给予违规企业重罚乃至追究负责人的相关责任.鼓励社会监督和同行业之间的监督，对提供违规企业违规经营证据的单位和个人予以奖励，对行政不作为的执法机构予以处罚.这样，减少了药品出厂价和零售价之间的差价空间，才能从根本上遏制医院、医药代表和医生对药品不正常的采购、推销和使用.

2.2 财政部门对医疗机构的补贴 医疗机构平时要支付员工的工资、奖金，日常的水电办公等日常开销，医院要发展，就会要搞基建、添设备，要进行人员的进修和培训，这些都需要大量的开支.医疗机构对药品降价甚至实行零差价，势必要影响医院的收入，如果补贴不到位，政策执行过程中来自于医院的阻力将是巨大的，那又免不了药品“降价死”和“中标死”.公立医院改革政策要求各级政府加大对公立医院的财政补贴，而仅仅将补贴作为定额打包补给医院，那么医院仍然有通过药品盈利的愿望，只有将医院的损失降到最低并且降价对医院有利时，医院的降价才是主动的.

第一步：在医院实行零差价，即医院可以在出厂价和批发价之间的任何价位采购，但是要确保“平进平出”.

第二步：将各地区的医院按照规模和收入分为不同的等级，同一级别的医院比照过去几年药品的利润总额（总零售额－总采购额）设定一年的销售总额和利润额的基数，要求医院必须在以后的每一年度将销售药品总额和销售利润参照基数下降，财政将给予下降的利润额一定比例的补贴.由于不是全额补贴，那么剩下的利润减少怎么办？医院还可以通过降低患者的用药数量、减少大处方来降低药品费用，对于降低利润额的基数以后再降低的药品费用，也将得到降价额一定额度的补贴.这样医院降低的药费越多，医疗成本就越低，得到的补贴就越多，医院就可以有动力限制大处方、开贵药和滥用抗生素等不合理用药现象.

3 方案实行后利益各方的再分配格局

3.1 药品生产企业 新的价格制定时，药品生产企业完全可以合理合法地为自己申请一个有利的价格，只要没有了给医院和医生的利润，药品价格的反馈调节机制还会起作用，因为医院不能通过药品增加自己的利润，相反会增加医疗成本、减少自己的财政补贴，因此院方不倾向于采购高价的药品，生产企业也就不会把药价定得太高.现在药品价格高利润不在药品生产企业，药品因为进销差价太大导致了商业贿赂，进一步导致的无节制使用药品，这才是药费居高不下的主要原因，我们需要做的是控制经销商、医院和医生在药品上得到的利润.

3.2 医院 取消药品差价会从财政得到一定的补贴，通过降低药品使用数量来降低药费，空间巨大，举例来说：某医院去年一年的药品采购额为1 900万元，零售额大约为2 600万元，利润金额700万元.药品全部实行零差价销售后，降价700万元，如果按照降价额的60%给予补贴，将得到700×0.6＝420万元的补贴；医院再通过控制大处方、限制患者用药数量和品种、降低采购价格的方式进一步降低药费，降低的这部分药费可以按照降价额的40%给予补贴，如果可以再降低800万元，得到的补贴是800×0.4＝320万元.合计在740万元左右，比原来的药品的利润700万要多，而且是在医疗成本、患者负担大幅度降低的基础上实现的.

3.3 政府财政 通过上面的例子看起来好像财政额外增加了740万元的负担，但是患者减少了1 500万元的药费开支，按照现在各种医疗保险平均报销50%估计计算（随着医疗保险力度的加大，财政支付比例肯定不止50%），节省财政支付750万元.实际仅仅增加很少的财政支出.如果通过制定合理的补偿比例，完全可以实现医院、患者和财政三方共赢.

3.4 药品零售企业 尽管医院药品实行零差价，相应要比零售药店的药品便宜，但是医院有控制药费的需求，必然减少非处方药的用药量和保健药的销售比例，门诊严格控制七日处方量，患者不可能不加限制地从医院取药，通过提高诊疗费（挂号费）、药师服务费等措施，自然使一部分患者分流到零售药店.

3.5 患者是最大的受惠者.

3.6 拿提成的医生和医药代表利益减少最多 我们认为单靠行政指令性降价和药品招标无法从根本上扭转药价虚高和药品滥用局面，实行医药分开是改变以药养医、医药补医现状的有效办法，医药分开不是机械地理解为把药品营销从医疗服务中分离出来，而是要切断医疗机构与药品经营之间的利益联系，使医疗机构不能从药品销售中获得利润，从而从根本上杜绝药品滥用和大处方行为，有效降低病人就医的费用.

结论：通过改变药品的利润分配格局，利用公立医院改革中政府加大对公立医院的财政补贴的契机，发挥补贴的杠杆作用，减少执行过程中各方面的阻力，药品费用才能真正有效降低.