非标准牵引下闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨中段骨折14例

王云，李骅

非标准牵引下闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨中段骨折14例

王云1，李骅2

（1．弥勒县人民医院，云南弥勒652300；2．昆明医科大学第一附属医院骨科，云南昆明650032）

胫骨中段骨折；闭合复位；带锁髓内钉

闭合复位带锁髓内钉技术治疗胫骨骨折具有创伤小、固定牢固、抗扭转力强、应力遮挡作用小、感染率低、骨折愈合率高等优点[1]。但在无骨科牵引床、术中C臂及人手少的基层单位开展相对困难。2008～2009年间，利用旧式手术床及随床托架，实施牵引下闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨中段骨折14例，取得满意疗效，现介绍如下。

资料与方法一般资料：本组胫骨中段骨折共14例，男9例，女5例；年龄20～62岁，平均35岁。均为闭合骨折，骨折按AO分型：A型9例，B型5例。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤4例。手术均在伤后24h内，肿胀发生前进行。

手术方法：术前跟骨骨牵引，用于术中复位，准备带远端瞄准的髓内钉器械。患者仰卧于旧式手术床，大腿上1/3捆止血带，用随床的托架托双侧大腿远端于截石位，腿托凹陷处可用棉垫垫平，手术床尾端侧方连接用于推挡身体的把手，将跟骨骨牵引弓固定于把手上，位置以保证小腿长度为标准，调整手术床尾端折向下对骨折部产生牵引力，闭合复位时可通过调整窝部腿托、手术床下折角度和推挡把手位置进行，复位满意与否，以触摸胫骨嵴、拉下肢力线和上下关节面平行来进行判断，如有条件可进行床旁摄片判断复位情况，一旦复位满意保持手术床位置，骨折部即处于相对固定的状态。沿髌骨下极正中至胫骨结节取纵形切口，切开皮肤显露髌骨韧带纵形分离后显露胫骨平台前缘，三刃椎开孔，扩髓器扩髓至选用的髓内针直径大1号，闭合打入髓内钉，安装瞄准装置进行远近端锁定。

术后处理：术后患肢给予长腿弹力绷带包扎，常规应用抗生素及微循环改善剂5～7d，并抬高患肢。鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼，根据患者全身情况及骨折部位的情况指导患者进行功能锻炼。术后2周拆线，扶双拐下地活动，定期复查X线片。每8周复查1次，6个月后改每3个月复查1次，至髓内钉拆除。骨折端明显骨痂生长后方可全部负重。

结果本组14例均获随访，随访时间10～25个月。平均17.5月。骨折愈合时间11～28周，平均19.5月。其中12例骨折愈合良好，轴线佳。2例老年病例出现骨折延迟愈合，取出远端锁钉后，骨折9个月愈合。所有14例病例，均无感染及断钉等并发症发生，所有病例患肢膝、踝关节活动功能良好。

讨论闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折手术无需切开胫前皮肤软组织，对骨折端血运破坏少，髓内钉的轴心固定更符合胫骨的应力分布，可有效控制骨折旋转、成角、短缩畸形，应力遮挡作用少，固定牢固坚强，骨折愈合率高，术后可早期进行功能锻炼，早期负重，是目前治疗胫骨干骨折较理想的内固定方法[2,3]。但是，目前基层医院开展闭合复位带锁髓内钉手术，存在一些困难，如手术人员有限、缺少专用的骨科牵引床及术中C型臂透视设备，利用传统旧式手术床，在非标准牵引下进行闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨中段骨折，为基层开展此类手术的解决方法。但目前还有待总结经验。

术中体位固定是手术的关键，可利用旧式手术床的随床托架，托双侧大腿远端于泌尿科采用的截石位，患肢对侧下肢可外展保持轻度屈膝位，避免影响患肢复位固定及防止非手术肢体下垂影响血循环。腿托凹陷处应用棉垫垫平，且支撑垫位于股骨远端、窝稍上方，避免术中对血管造成压迫及方便消毒铺巾[3]。利用侧卧位时推挡身体的把手作为牵引装置，去除其上的海绵连接于手术床尾端侧方，将跟骨骨牵引弓固定于把手上，位置以保证小腿长度为标准。复位时牵引力的产生，依靠调整手术床尾端折向下对骨折部产生牵引力，结合调整窝部腿托、手术床下折角度和推挡把手位置进行骨折的闭合复位，并调整至屈膝90°，判断骨折对位、下肢力线和旋转纠正情况，以触摸胫骨嵴对位情况、拉下肢力线和观察膝踝关节面平行程度来进行判断，如有条件可进行床旁摄片判断复位情况，复位满意保持手术床位置，骨折部即处于相对固定的状态。术中保持牵引力，应避免过度牵引。复位困难时，术中可用大号巾钳经皮钳夹复位[4]。远端螺钉锁定应保证中置限位杆的钻孔位于胫骨嵴中央，这样可以提高远端锁定的准确性[5]。如手术时间超过60min后应暂停手术，放松止血带约10min后再行打紧。如屈膝时间过长、角度过大将可能增加患肢远端血循。

根据我们的临床应用经验，在无骨科牵引床及术中C臂条件的医疗单位，可以利用旧式手术床及随床托架开展闭合复位带锁髓内钉手术治疗胫骨中段骨折。

［1］张力人，武进，宁宗福．带锁髓内钉治疗胫骨骨折[J]．实用外科科杂志，2001，7(5)：339.

［2］王满宜.骨折手术操作与技巧[M]．北京：人民军医出版社,2008:179-182.

［3］赵晶益，陈红卫，赵钢生，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会[J]．临床骨科杂志，2000，3(2)：126.

［4］刘世敬，李佛保，唐滔．长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的进展[J]．中华创伤杂志，2002，18(5)：318-319.

［5］李凡，曹云，黄建华．胫骨骨折的交锁髓内钉治疗[J]．中国矫形外科杂志，2001，8(6)：537-539.

R683.42

B

1006-4141（2012）04-0403-02

2012－02－27

2012－03－13