422例高血压病社区综合管理的效果分析

李中平，王福文

422例高血压病社区综合管理的效果分析

李中平1，王福文2

（1．楚雄州疾病预防控制中心；2．楚雄市中大街社区卫生服务中心云南楚雄675000）

高血压；社区管理

我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约2亿，并且有逐渐增长趋势[1]。但高血压的知晓率、治疗率、控制率均很低，心脑血管疾病及死亡的发生日趋增多。高血压防治已纳入基本公共卫生服务，因此如何做好社区高血压的综合管理已逐渐成为社区卫生服务工作的重点和难点。本文回顾性分析2010年1月～2010年12月楚雄市中大街社区卫生服务中心所辖2个社区内规范管理的422例高血压病患者管理效果，现报道如下。

资料与方法采用楚雄市中大街社区卫生服务中心规范管理的422例确诊高血压病患者，年龄34～78岁，平均60.5岁，其中男186例、女236例。

方法：根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层，将患者分为低危、中危、高危3层。管理干预措施所有患者建立健康档案，开展健康教育，进行非药物治疗和药物治疗。低危患者纳入一级管理每季度随访一次，中危患者纳入二级管理每2个月随访1次，高危患者纳入三级管理每月随访一次。根据不同级别，采用门诊、电话及入户方式定期进行随访和监测，随访主要指标是血压，基本目标是血压达标，生活方式干预转变或逆转危险因素。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。重点管理高危患者，减少因并发症住院次数，减轻患者医疗负担，改善生活质量，延长寿命。高血压分级、危险分层和分级管理内容采用2009年基层版中国高血压防治指南标准[2]。

表1 高血压患者管理前后知晓率、服药率、血压控制率的比较

表2 高血压患者管理前后生活方式的变化[n(%)]

表3 高血压患者管理前后的血压比较(x¯±s,mmHg)

结果1．高血压患者管理前后知晓率、服药率、血压控制率的变化高血压患者的建档率为100.0%。管理后高血压知晓率、服药率、血压控制率均有明显提高，与管理前比较差异有统计学意义（P＜0.001，见表1）。

2．高血压患者管理前后生活方式的变化管理后高血压患者的生活方式均有明显改善,与管理前比较差异有统计学意义（P＜0.001，见表2）。

3．高血压患者管理前后血压的变化管理后收缩压、舒张压均有下降，与管理前比较差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

讨论目前高血压已成为我国日益严重的公共卫生问题。高血压及其并发症不仅给患者的健康、家庭的幸福造成伤害，同时也给家庭和社会带来沉重的经济负担。高血压病是可防可控的，在高血压的危险因素中，年龄、性别、遗传是不可改变的影响因素，而不合理膳食、体力活动少、吸烟是最重要的可改变的危险因素，高血压的非药物治疗和药物治疗同样重要，生活方式和行为习惯的改变是高血压防治最理想的措施，针对不同患者，制定合理的饮食、锻炼和其他需干预方面的计划，增加患者的共同参与度，并向患者推荐个性化的健康教育资料都是有效的非药物治疗的方法[3]。

本文分析结果显示，管理后高血压病患者知晓率达100%，服药率到96.7%，血压控制率达91.2%，生活方式有明显改善，不仅有效地控制了患者的血压，提高患者治疗依从性，调动了患者的主观能动性，让患者自觉改变不良生活方式，分级管理可节约有限的医疗卫生资源。唐新华等研究认为[4]，在社区范围内开展疾病管理，实施高血压疾病管理计划，制定逐月、逐年应达到的具体目标细则，特别是与预防、保健、治疗、康复和健康教育等“六位一体”的社区卫生服务任务结合起来，更容易达到高血压阶段管理的目标，迅速提高高血压的“三率”。同时由于社区疾病管理人员更熟悉患者病情，个体化的阶段目标管理方式更易被患者接受，大大满足广大患者就近就医,省时省钱，减少患者医疗支出的需求，进一步提升患者对社区卫生服务的信赖和满意程度。本次分析样本量有限，仅选取2010年1月～2010年12月进入社区高血压病例管理的高血压患者作为调查对象，在研究结论代表上有一定局限性。希望在以后能够开展针对社区高血压病例规范化管理的大规模调查研究，为社区高血压病等慢性病规范化管理提供更有利的依据。

［1］刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:人民卫生出版社，2006:1-171.

［2］刘力生，王文，姚崇华，等．中国高血压防治指南(2009年基层版)[J]．中华高血压杂志，2010,18(1): 11-30.

［3］刘宇婷，杜亚平.高血压社区管理研究的进展[J]．中华全科医学杂志,2010,8(4):486-488.

［4］唐新华，金宏义，陈秉初，等.社区高血压控制:阶段目标管理的效果[J].中华高血压杂志,2011,19(3):231-235.

R544.1

B

1006-4141（2012）04-0390-03

2012－01－10

李中平（1972～）男，1997年毕业于昆明医学院，主治医师，主要从事内科诊疗和慢性病防治工作。