临床医学本科临床病理讨论选修课模式的实施与效果评估

何妙侠，王建军，赵欣南，蔡 宇，陶立阳，蒋 慧，祝 峙，郑建明

(第二军医大学:A.长海医院病理教研室;B.2009级临床医学本科，上海 200433)

临床医学本科临床病理讨论选修课模式的实施与效果评估

何妙侠A，王建军A，赵欣南B，蔡 宇B，陶立阳A，蒋 慧A，祝 峙A，郑建明A

(第二军医大学:A.长海医院病理教研室;B.2009级临床医学本科，上海 200433)

针对病理学教学环节中课时少，教学任务重的现状，开设临床病理讨论选修课，充分发挥病理学的桥梁作用具有重要的创新意义。本课题以第二军医大学2008级，2009级临床医学专业5个班学生为观察对象，由学生自愿报名参加选修课，以临床病例讨论课为载体，开展PBL式讨论。进行调查问卷结果显示:临床病理讨论选修课模式有利于学生灵活选择学习方式，激发学生学习病理的兴趣和临床思维能力的培养，实施过程中以临床典型病例为基础，引入PBL启发式教学模式能充分调动医学生学习临床病理知识的主动性。

病理学教学;临床病理讨论;选修课

病理学是一门联系基础与临床医学的重要桥梁课，在学习病理学阶段，学生开始接触疾病，面临从基础课到临床课的重要过渡。实施病理学教学过程中，积极开展以疾病为中心，以病人为单位，强化疾病的全面观察与分析，对提高学生对疾病的认识、分析和判断能力，培养临床思维意识至关重要。但是，目前病理学教学的理论教学课时逐渐缩紧，而教学内容较多，且以病理形态变化为主，任务繁重，很难在课堂教学过程中扩展疾病相关的临床知识。近年来，各国医学教育界开始了以问题为中心(Problem-based learning，PBL)的教学方法改革，其核心内容突出以问题为中心，以病例为基础的小组讨论式学习［1－2］，能极大调动学生的学习积极性，培养学生用所学知识分析问题、解决问题的临床思维意识，这种教学方法在病理学教学中的最好体现就是临床病理讨论会。传统的临床病理讨论(clinical pathological conference，CPC)是临床医生与病理医生共同对死亡病例的诊断和治疗中的一系列问题进行讨论和分析，以明确临床诊断及病理诊断是否相符，治疗措施是否得当，诊断与治疗错误造成的后果是否涉及医务人员的责任，分析病人死亡的原因和机制等［2－3］。实行CPC式教学是选择具有代表性的典型病例，带领学生进行讨论，培养学生分析解决问题的能力，促进理论与实际的结合［3］。因此，本教研室进行了教学改革，大胆尝试在临床医学专业学生中开设临床病理讨论选修课，取得了良好的教学效果，受到学生的好评和积极参与。

1 对象和方法

1.1 对象

以临床医学2008，2009级5年制本科和2008级八年制本科为研究对象共进行两届CPC选修课，每届进行CPC讨论10次，主要采用PBL模式，安排在学生学完病理课后的秋季进行，每一年级学生自愿报名参加，人数控制在40人左右，其它学生采取旁听形式。以调查问卷形式进行教学效果评估。

1.2 方法

病例的选择。因学生尚未进入临床学习阶段，未接触过具体的病人，对疾病缺乏感性认识。CPC选择典型病例，以利于学生的理解和接受，但内容可适当超出教材范围，并注意知识的纵向与横向联系，给学生以思考及讨论的空间。病例来源主要为第二军医大学长海医院病理科进行过的尸检病例。这些病例均有完整的临床和病理尸体解剖资料，如发病过程、治疗经过、抢救经过、死亡记录、辅助治疗、尸体检查的大体及镜下病理改变等，将上述资料和对学生进行的提问一并编入讨论课的教案中。

分组。讨论课上学生自由组合分成5组进行讨论，每组以6－8人为宜，最多不超过10人。

实施方法。根据教学大纲的要求，参照病理学的教学内容，设置不同的讨论主题，尽量选择学生参加过观摩教学的尸检病例，精心挑选典型尸检病例，课前提供相关病史，并设计问题，然后分发给学生。学生根据学习小组组合，各组学生均可借助图书馆、网络和其它途径，收集资料并进行整理，提出自己的观点，以小组为单位形成整体意见。病例讨论时教师介绍病例，引导启发学生思考。各学习小组针对病例及问题，推选代表向大家报告各自的观点看法，阐述问题，展开辩论。每次课均由多数同学轮流进行发言。教师在学生讨论完毕后，对病例和问题进行全面分析，总结本次讨论的尸检病理诊断、诊断依据、特点以及临床病理联系等，进一步根据本次讨论主题扩展临床与病理知识，分析病例应该学习的知识点。

2 结果

本课题共进行了两届CPC选修课的教学，发出并回收自行设计的调查问卷各70份，其中40名为选修课组，30名为对照组随机发放，回收率100%。共进行2次问卷调查。

对CPC组的问卷设计内容包括:①对此种CPC选修课的看法如何?②选择的问题和提问的方式是否合适?③是否接受目前的分组讨论方式?能否与已学过的病理学内容结合?④是否熟悉PBL教学方法，在本讨论课中应用如何，是否提高了学习兴趣?⑤教师引导式分析对你有何帮助?⑥你最大的收获是什么?对你哪方面的能力培养有好处?对照组的问卷设计内容主要是了解学生对传统教学模式的看法以及学生的要求等。

对CPC组学生的调查问卷结果显示，98.0%以上的学生表示临床病理讨论课完全是一种全新的、开放的与临床结合最紧密的课程，且以选修课方式，可灵活选择学习方式，去除了考试压力，带着兴趣参加，非常喜欢。98.0%的学生认为课堂问题设置恰当，与所学知识联系紧密，提出问题利于理清思路。97.0%的学生认为通过对所提问题的讨论，使讨论内容重点突出，理解深刻，便于学习记忆;60.0%的学生认为应用PBL教学方法能够激发学习兴趣，使课堂气氛变得活跃，大家勇于发言，锻炼了口头表达和语言组织能力，也提高了综合分析能力，在教师的横向联系与讨论中锻炼了临床思维能力，也督促自己去查阅资料，独立思考，分析问题，收益很大。

对照组学生的调查问卷结果显示，学生对传统教学方法的评价包括病理学内容多、复杂、形态学知识理解较难、抓不住重点、学习后容易遗忘。有些学生则对PBL教学方法认识模糊，认为“病理学学习较枯燥，学习起来太累，兴趣有待培养，希望教师多讲，帮助学生理解”等等。

3 讨论

病理学是医学生进入临床课学习前的一门重要桥梁课，其教学任务是要让学生在认识疾病病理变化的同时学会如何从疾病的临床表现、病理变化找到诊断依据，得出正确诊断。具体的病理学教学时间很紧，很难通过课堂教学引导学生进行临床病理知识拓展。为此本课题在本校大胆开辟了CPC选修课，设定参加对象为学习完病理课的二三年级临床医学专业学生，内容根据病理学教学大纲筛选的典型尸检病例，采用PBL教学模式引导学生应用所学过的病理知识分析实际病例，目的在于帮助学生理解巩固所学病理知识，培养临床思维能力，得到了学生的积极参与，收到了良好的教学效果。

3.1 开设CPC选修课能充分发挥病理学的桥梁作用

在本科生教学中开设CPC选修课可深化病理学的学习，帮助学生顺利过渡至临床［1－2］。本课题在病理学教学中采用选修课方式进行CPC讨论，通过提供给学生临床资料(包括病史、临床表现、体征、各种检查结果、治疗过程和疾病变化情况)以及病理检查结果(活检或尸检结果)，让学生经过判断得出正确的临床和病理诊断，并分析病变与临床表现之间的因果关系，进而从整体上，以及形态与功能变化上认识和掌握某种疾病。它使学生获得的也是一种比较完整和具体的对疾病的认识。学生在全面学完病理知识后，以选修课方式参与CPC讨论，学习主动性强，热情高涨，参与性高，调查问卷显示大多数学生认为这种选修课方式利于他们灵活选择学习方式，没有学习压力，带着兴趣来参加，讨论过的病例感觉印象深刻，对所复习的病理知识很容易理解和记忆，对下一步接触临床非常有帮助，非常值得普及推广。

3.2 CPC极大地增强了学生的学习兴趣

CPC选修课的实施给学生创造了一个和谐的学习氛围，其核心就是通过学生与学生之间，学生与老师之间的讨论，力图将学习知识与满足学生自我实现的心理有机和谐地统一起来［2－3］。在具体教学过程中，感觉到让学生参与讨论，注意他们自信心及表达能力的培养非常关键。这种开放式的教学法是想方设法让学生走出传统封闭的教室，利于对病理形态学改变的理解与记忆，并将病理知识用于实际病例分析，早日接触实践，感受多方信息，全面激发学习热情。同时，CPC讨论过程中以病例为中心，以问题为引导，使学生的思维由被动接受转变为主动论证。由于临床病例是学生从未接触过的临床现象，作为以医生为未来职业的学生来说，对此充满着好奇与神秘，CPC教会了学生通过分析问题去获得正确的临床和病理诊断，正是这种实战过程大大激发了学生的学习兴趣。

3.3 CPC选修课是培养学生临床思维能力的最好途径

CPC的题目布置下去之后，学生必须要对相关的问题查阅大量的文献，这不仅涉及病理学的内容，相关的临床和基础学科的问题也必须通过查阅相关教材或文献才能获得答案。这一过程训练了学生分析问题、解决问题的能力［4－5］。学生通过查阅、分析相关资料之后，要做出病理诊断，归纳出该病例的特点，这一过程实际上是分析、推理、判断和归纳等思维的发挥与应用，而这些正是对学生综合能力培养和训练的过程。如果再加上教师恰当的引导，学生必将获得良好收益。实际操作过程中用具体病例突出重点问题可帮助强化所学过的病理知识。学生带着问题并通过具体病例学习，再加上相关讨论，加深了对相关疾病的病理学、临床医学知识的认识和理解。这一过程是实践所学理论知识的具体化过程［5－6］。教学过程中，学生结合问题通过图书馆、网络自学逐步蔚然成风。在指导教师的带领下，学生还进行肿瘤防治宣传、流行病学调查的社会实践，亲眼目睹了恶性肿瘤对人群生命健康的危害，对医德素质的提高大有裨益。

3.4 CPC选修课大大增进了师生交流

CPC为学生提供了一个表现自我的平台，实现由教师为主体到以学生为主体的教学模式的转变［3］。每次的CPC时学生们都会表现出极大的热情，在讨论课上每个人都是主角.有许多的问题等待他们解答，每个人都是“经验丰富的医生”。同时，CPC教学要求教师花费更多的时间与精力接触学生，与学生交朋友。教学过程中，教师会遇到学生提出的各种疑难问题，教师在讨论前需做好认真准备，查阅与讨论病例相关的医学文献，了解与CPC相关学科知识。在CPC式教学过程中由教师组织和引导，大部分时间是学生进行分析讨论，课堂气氛十分活跃，同学们各抒己见，甚至针锋相对，有时为了一个问题往往争得面红耳赤，而教师只在适当的时候对学生发言进行指导、修正，结束时进行归纳总结，并从临床表现、病理诊断、死亡原因等方面一一进行分析，理清同学们的思路，帮助他们得出正确的结论。师生互相讨论，大大增进了师生之间的感情。

21世纪是知识经济的时代，面对这一历史机遇和挑战，高等教育必须面向未来，探索新的人才培养模式。CPC是由教师设计一套完整的讨论病例，要求学生综合运用所学病理知识分析临床实际问题，从病理角度作出一定诊断性的结论。通过开设CPC选修课的实践，认为学生学习完病理课的阶段专设CPC，不仅缓解了学习病理课的压力，让学生灵活选择学习方式，更使学生加深了对有关疾病的病理学和临床医学知识的深刻认识和理解，培养了独立思考和解决实际问题的临床思维意识，是帮助学生走向临床的一项有效的教学手段。但是在实际操作中应注意:①病例选择不宜太难、太偏:病例选择上既要考虑到现阶段学生的知识结构不完善，所选病例既能充分调动学生的学习兴趣，以日常生活中的常见病、多发病为主，并结合理论教学的重点，设计若干临床与病理方面的思考题，以激发学生的学习兴趣。②可同时结合尸检观摩教学:CPC从某种程度上是尸检的延伸，是从更深的层次上探讨临床对患者进行诊断治疗的成功或失败。在教学过程中通过尸检观摩结合尸检病例的CPC讨论，能使学生思维更开扩，考虑问题更加全面，学会辩证地分析客观现象，学习效果更加显著，值得推广。

［1］Espey E，Ogburn T，Kalishman S，et al.Revitalizing problem based learning:student and tutor attitudes towards a structured tutorial［J］.Med Teach，2007，29(2-3):143-149.

［2］何妙侠，郑建明，王建军，等.病例分析教学法在病理教学中的应用［J］.山西医科大学学报(基础医学版)，2008，10(2):140－141.

［3］钟本土.临床病理讨论在病理学教学中的应用［J］.杭州师范学院学报，2007，27(4):271.

［4］于承党.医学生的临床思维训练［J］.福建医科大学学报(社会科学版)，2001，2(2):41-43.

［5］Jan C，Borleft C，Eugene JF，Custer M.et al.Clinical reasoning theater:A new approach tO clinical reason ing education［J］.Academic Medicine，2003，78:322-325.

［6］王风华.医学生临床思维能力的培养［J］.山东医科大学学报(社会科学版)，2000，4:66.

Implementing and Effectiveness Evaluation on Elective Course of Clinic Pathological Conference for Clinical Medical Undergraduates

HE Miao-xia1，WANG Jian-jun1，ZHAO Xin-nan2，CAI Yu2，TAO Li-yang1，JIANG Hui1，ZHU Zhi1，ZHENG Jian-ming1
(1.Department of Pathology，Changhai Hospital;2.Clinic Medicine，Grade 2009，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

It is an important innovative topic to adapt the condition of less hours and more teaching task in pathological teaching process and get a better bridge between preclinical and clinical medicine，which is to set up clinic pathological conference elective course for clinical medical undergraduates.We used PBL combined with projector to teaching pathology and made student more active to study.Two series CPC selected from 5 classes of 2008 and 2009 clinical medicine students to enter the CPC elective class by voluntarily enrolling.The questionnaire of CPC showed a better effective in the aspects of learning interest and clinical thought abilities training of students，which also beneficial to choose the learning mode.In addition，PBL teaching mode can make students’learning more active.

pathological teaching;clinic pathological conference;elective course

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0626－04

2012－01－29

郑建明，男，教授，病理学博士，研究方向为病理教学、科研和肿瘤病理诊断。