神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术学习曲线的分析及对策

邱永明，郭 品，王 宇，胡 冰，陈芳源

(上海交通大学:A.医学院附属仁济医院神经外科;B.仁济临床医学院，上海 200127)

神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术学习曲线的分析及对策

邱永明A，郭 品A，王 宇A，胡 冰B，陈芳源B

(上海交通大学:A.医学院附属仁济医院神经外科;B.仁济临床医学院，上海 200127)

回顾我院神经内镜下经鼻蝶垂体癌切除术的40个病例，比较分析了初学期和成熟期两组主刀医生的操作成功率、操作时间、出血量、鼻粘膜损伤程度、垂体肿瘤切除程度和死亡率方面的差异。结果发现初学组内镜操作成功率为80%，而成熟组操作成功率为100%，操作失败的原因为蝶窦开口寻找困难和鼻粘膜出血过多;两组在内镜操作时间、出血量、肿瘤切除程度方面有显著差异(P＜0.05)。因此，操作医师在进行神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除手术的前5例为学习阶段，需要在经验丰富的上级医师的指导下完成，才能保证手术质量。进行医学模拟技术训练(包括“地图箱”的神经内镜操作训练和尸颅的鼻蝶解剖入路研究)是提高手术成功率的快速、有效的手段。

神经内镜;微创;学习曲线;医学模拟训练

自1992年Jankowski报道了第一例神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术以来［1］，此手术方式越来越多的应用于垂体瘤的治疗，它改变了经颅垂体瘤手术创伤面大、危险性高和并发症多等缺点，是微创神经外科学的“典范手术”之一。在国外神经外科中心，内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术占有很大比例［2］。近年来，随着神经内镜的引入和应用，越来越多的在我国一些医院的神经外科采用该项技术［3－4］。然而，要真正掌握这种专门技术，确保满意疗效和尽可能少的并发症，需要操作医师有相当数量的病例的实践和经验积累才能达到，其中也存在着学习曲线的规律。本文回顾性分析了在我院神经外科前期开展的连续经鼻蝶垂体瘤切除术40例临床资料，从内镜操作成功率、操作时间、出血量、鼻粘膜损伤程度、垂体瘤切除率和死亡率等方面进行探讨，为更好地开展此类手术提供参考和对策。

1 对象和方法

一般资料:收集2010年1月到2011年12月由上述作者连续诊治的40例神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者，其中男性19例，女性21例，年龄自28岁－67岁，平均为51岁。术前病程从2.8个月－4.1年，肿瘤大小自 1.8cm-4.0cm，均为第一次接受手术病例。术后进行6个月的跟踪随访。

方法:将每位主刀医生的前5例病例归为初学组(n=20)，后5例归为成熟组(n=20)。比较两组在内镜操作成功率、操作时间、出血量、鼻粘膜损伤程度、垂体瘤切除率和死亡率等方面的差异，并进行统计学分析，采用t检验。

肿瘤残留体积以术后2个月的加强头颅MRI影像为标准计算。手术医生均使用德国产的卡尔-史托斯神经内镜系统(Karl Storz-endoscope)。

2 结果

两组一般情况比较:经统计学分析，初学组和成熟组在性别、年龄、病程和肿瘤体积上均无显著统计学差异(P＞0.05)。

神经内镜手术操作时间:初学组神经内镜手术操作成功率为80%(16/20)，有4例因为内镜下寻找蝶窦开口困难和鼻粘膜出血过多而失败，改用显微镜手术;而成熟组神经内镜操作成功率为100%(20/20)，术者的器械配合熟练程度、目标寻找和处理均已达到平稳。初学组鼻粘膜损伤面积约为成熟组的两倍。初学组神经内镜手术平均操作时间为(205±64)min(n=16)，成熟组为(96±37)min(n=20);两组比较，P＜0.05。

手术出血量:初学组平均出血量为(150±43)mL(n=16);成熟组为(75±20)mL(n=20)。两组比较有显著不同(P＜0.05)。

肿瘤切除率:40例患者肿瘤的切除方式为全切或次全切。2月后随访见部分肿瘤残留病例在初学组为7例，成熟组为2例。手术后均建议病人作γ刀治疗，6个月跟踪随访预后良好。

死亡率:两组病人均无手术死亡。

3 讨论

“微侵袭(内窥镜)神经外科”是1992年德国学者Bauer和Hellwig首先提出的名称，指应用内窥镜技术治疗中枢神经系统疾病［5］。中国微侵袭神经外科的热潮兴起于20世纪90年代后期，其基础是国外先进的神经内镜的引进和国内微创理念的提升［6］。我国三级医院的多数神经外科医生具有较好的显微神经外科操作技术，但是，这些经验技术丰富的医生在使用神经内镜时遇到了不小的困难，原因之一是在“眼-手”的配合上。“直接视物-手”的配合不能有效地转化为“视屏幕-手”的配合;原因之二是，不少神经外科医生应用内窥镜对鼻粘膜的处理欠妥，造成粘膜的出血影响视野，手术无法进行下去。

分析此类手术的学习曲线有助于解决初学医师在手术中碰到的问题，最快掌握和最大程度发挥神经内镜的优势。在初学组，发现手术入路的大部分时间(多达2/3左右)花在鼻甲粘膜止血和寻找蝶窦开口上;而在成熟组，这部分时间则为1/3左右，并且粘膜出血明显减少，手术野干净。两组在磨除蝶窦前壁、蝶窦间隔等骨性结构上所花时间差别不大。

切开鞍底后鞍内肿瘤的显露和更彻底的切除是神经内镜的另一大优势［7］。学习曲线显示，成熟组这段时间亦明显短于初学组。不过，这可通过训练积累，提高“视屏幕-手操作”的配合效率得以提高。

只有在较好地掌握了手术技巧、尽可能减少了手术并发症，才能充分显示神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的优势。“医学模拟训练”(medical simulation training)是解决此类问题的关键。作者的实践体会，以下两种方法具有高效率:一是“地图箱”训练(map box training)，该设计作者正在申请专利中，模拟神经内镜对路线和标识的发现与处理;另一是尸颅的入路练习，尽可能使用较新鲜的标本。

实践表明，具有丰富显微神经外科经验的医生，完全可以通过有效学习很快、很好地使用神经内镜。在进行经鼻蝶入路垂体瘤切除手术中，后者对鼻粘膜的保护及肿瘤的切除程度两方面具有优势，从而进一步提高垂体瘤的治疗效果，有利于病人。

［1］Jankowski R，Auque J，Wayoff M，et al.Endoscopic pituitary tumor surgery［J］.Laryngoscope，1992，102:198.

［2］Dheporrarat RC，Anq BT，Sethi DS，et al.Endoscopic surgery of pituitary tumors［J］.Otolarynqol Clin North Am，2011，44:923.

［3］张亚卓.中国神经内镜技术发展10年概况与未来发展［J］.中华神经外科杂志，2009，25:577.

［4］翟 瑄，何大维，傅跃先.对开展儿童微创外科技术培训的若干思考［J］.西北医学教育，2011，19(2):618.

［5］Bauer BL，Hellwig D.Minimally invasive neurosurgery I［J］.Acta Neurochir(Wien)［suppl］，1992，54:245.

［6］金 伟，蔡 林，陶 敏.显微外科和腹腔技术的教学设计与实践［J］.西北医学教育，2008，16(6):1250.

［7］魏 栋，胡卫星，李立新，等.单鼻腔经蝶垂体瘤切除术蝶鞍体表定位与手术头位关系的研究［J］.临床神经外科杂志，2008(5):169.

Analysis and Countermeasures of Learning Curve
of Neuroendoscopic Transsphenoidal Pituitary Tumor Resection

QIU Yong-ming1，GUO Pin1，WANG Yu1，HU Bing2，CHEN Fang-yuan2
(1.Department of Neurosurgery;2.School of Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China)

To study the learning curve of neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection and its countermeasures.Analysising of 40 cases in our hospital who underwent neuroendoscopic transsphenoidal resection of pituitary tumors from the beginning term to maturity term.Compare the differences in successful rate of neuroendoscopic operation，operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent and mortality.The neuroendoscopic operation success rate is 80%in the beginner group，yet 100%in the mature group.It is because of the difficulty in looking for sphenoid sinus openings and the nasal bleeding.There are significant differences in operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent(P＜0.05).It is indispensable to process the first 5 neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection under the guidance of experienced senior neurosurgeons as the learning phase，in order to ensure the high quality of the treatment.Medical simulation trainings(including training of“map box”neuroendoscopic operation and anatomy research of cadaveric cranial nasal sphenoid)will improve the success rate of the operation efficiently.

neuroendoscope;minimal invasiveness;learning curve;medical simulation training

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0612－03

2012－02－16

教育部“临床技能综合培训中心”项目

邱永明(1965－)，男，福建上杭人，博士，博士生导师，研究方向为颅脑肿瘤的手术治疗与发生机制。

陈芳源，教授，研究方向为模拟医学教育与技术。