碘普罗胺的过敏反应及典型病例分析

张忠胜，姜美萍，王学玲

(1.烟台市毓璜顶医院，山东 烟台 264000;2.烟台市烟台山医院，山东 烟台 264001)

碘普罗胺，商品名优维显，是一种非离子型造影剂，毒性明显低于传统的离子型造影剂，广泛应用于临床。但近年来，对其不良反应的报道较多。上海市药品不良反应监测中心报道2007年统计分析10081例使用非离子造影剂患者，不良反应的发生率为0.33% ～0.67%［1］，非离子造影剂不是绝对安全的，少数患者亦存在不同程度的不良反应。烟台市毓璜顶医院自2006年7月～2009年9月使用碘普罗胺行64排CTA检查共3240例，共发生过敏反应15例，不良反应发生率为0.46%。其中发生轻度过敏反应12例，中、重度过敏反应3例，现对典型病例进行分析并进行文献复习。

1 典型病例介绍

病例1，女性，60岁，因“一过性头晕发作5 d”入院。既往冠心病、心肌缺血病史6年，高血脂病史5年，否认食物药物过敏史。考虑为脑供血不足入院。行头颈动脉CTA检查前未行碘过敏试验，注射造影剂总量为60 mL。患者顺利完成检查，检查期间自觉全身发热。检查完毕后出现面部发红、发热，数分钟后视物模糊，颜面部及颈部明显肿胀，致睁眼、张口受限，同时出现心慌、憋气等症状，心率增快。立即给予抗过敏治疗，约1 h后症状始有所缓解，但面颈部仍明显肿胀。经治疗3 d后面颈部肿胀情况逐渐消退。未遗留明显后遗症。

病例2，女性，73岁，因“突发左侧肢体无力3 d”入院。既往高血压病史20余年，糖尿病病史15年，青霉素过敏史。诊断为急性脑梗死入院。行头颈动脉CTA检查前碘普罗胺皮试阴性，给药约5 mL后患者立即出现胸闷、憋气等症状，立即停止检查，测血压80/60 mmHg，继而出现意识丧失、呼吸心跳停止。考虑为急性过敏性休克，立即进行心肺复苏，急行气管插管，发现喉头水肿，给予地塞米松、盐酸苯海拉明、葡萄糖酸钙注射液等药物静脉注射，并给予吸氧、补液治疗，经积极抢救患者生命体征逐渐平稳，并逐渐恢复意识。最终未因此遗留任何后遗症。

病例3，男性，51岁，因“胸闷、憋气3 d”就诊于我院门诊。既往高血压病史10余年，否认食物药物过敏史，诊断为冠心病、心肌缺血。行冠状动脉CTA检查前心率为68次/分，未行碘过敏试验，给药总量为60 mL。患者顺利完成检查，数分钟后出现呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，紧急行气管插管，见喉头水肿，给予地塞米松、盐酸苯海拉明等抗过敏治疗，约6 h后症状逐渐缓解。未遗留明显后遗症。

其他12例患者为轻度过敏反应，表现为不同程度的皮疹、发热、咳嗽、恶心呕吐、头晕、头痛、胸闷憋气等。根据药物不良反应程度的分级标准［2］，上述病例1患者为中度不良反应，病例2、3患者均属重度不良反应。

2 文献报道与分析讨论

2.1 发生率 目前国内常用的含碘原子非离子型造影剂有碘普罗胺、碘海醇等，文献报告非离子造影剂药物不良反应发生率为0.4% ～22.8%。按药物不良反应的轻、中、重、死亡四级区分，其发生率分别为3%、1.0% ～1.6%、0.01% ～0.06%、0.0025% ～0.0074%。

Kopp AF［3］等的一项多中心研究发现74717例使用非离子造影剂(碘普罗胺)的病人中药物不良反应的发生率是1.5%。其中有14例严重不良反应(0.02%)，但无致死病例。

Wang CL等［4］回顾性研究静脉注射非离子造影剂发生过敏反应的患者545例(发生率0.6%)。其中轻度418例(77%)，中度116例(21%)，重度11例(2%)。

Katayama等［5］在日本对337647例患者进行了多中心研究，非离子造影剂不良反应的发生率为3.13%，重度反应的发生率为0.04%。

国内的李凤兰［6］观察3258例使用造影剂行CT增强检查的患者，其中106例患者使用碘普罗胺(优维显)。出现药物不良反应2例(轻度1例;重度1例)，发生率为1.89%。

2.2 可能的发病机制 有关对比剂过敏反应至今没有任何一个学说能完全解释其发生机制，但普遍认为与抗原抗体反应、凝血系统、药物本身的高渗性、化学毒性及化学结构有关。碘普罗胺为单体非离子型造影剂，过敏反应的发生机制一方面表现为特异质反应或变态样反应，另一方面与造影剂的理化特性有关，包括渗透压、水溶性、电荷、黏稠度、化学毒性等。

有研究认为与特异质反应或变态样反应有关的过敏反应占2.63%［7］。与剂量无明显关系，过敏反应可发生于首次暴露于该制剂之时，而无先期接触的致敏过程。其机制可能是通过IgE介导的免疫途径发生的Ⅰ型即速发型变态反应，但大多数不属于免疫反应，认为由于快速团注造影剂，刺激机体肥大细胞释放组胺，导致血细胞、内皮细胞形态和功能改变，以致组胺、5－羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等介质的释放，从而导致药物副反应的出现。

与造影剂的理化特性有关的过敏反应占97.37%［7］，且与剂量有关。该类过敏反应与造影剂的渗透压、水溶性、电荷和黏稠度等有密切关系。另外其化学毒性作用于延髓呼吸中枢可引起恶心呕吐，血压改变，呼吸心搏骤停等严重反应。

另外，碘造影剂过敏反应常与药物的纯度有关，不同厂家(包括不同国家)的产品，过敏反应的发生率差异很大。

2.3 临床特点 既往报道的碘普罗胺过敏反应的临床表现可概括为:皮疹等过敏反应［8，9］、消化系统不良反应，心血管系统不良反应［10］，喉头水肿［11］，过敏性休克［10，12，13］，精神异常症状［14］，急性肺水肿［15］，意识丧失、抽搐，过敏死亡等。另外，有报道患者出现急性肾衰竭［16］，卡他症状［12］，造影剂腮腺潴留［17］等。

有研究发现，碘普罗胺作为单体低渗造影剂与双体低渗造影剂相比，其急性药物不良反应的发生率明显高于迟发型药物不良反应［18］。

2.4 危险因素 研究认为，碘造影剂的不良反应尤其是重度不良反应涉及许多因素。目前认为其高危因素主要包括婴幼儿及高龄、肝肾功能损害、心脏疾病、糖尿病、过敏体质等。文献报道［19］高危人群碘造影剂不良反应发生率高出普通人群5～10倍，甚至更高。黄祥等［20］报道了4例使用碘普罗胺后出现过敏性休克的病例，其中3例存在高危因素，1例系高龄，且多种疾病并存，属多重高危因素个体［21］。Kopp AF［3］等发现在妇女和年龄介于18～30岁的人群中造影剂过敏反应的发生率较高，这种在年轻人中出现较高发生率的现象可能是由于在免疫过程中年轻人的免疫活性较高［22］。另外，有确定危险因素的患者，如既往存在造影剂过敏史或过敏体质(发生率分别为7.4%和4.1%)，发生率明显高于无确定危险因素的患者(1.2%)［3］。

因此，对于具有高危因素的患者需尽量减少造影剂的用量，不要任意加快注射速度，同时还应备有急救药物和设备，一旦发生不良反应立刻停止注射造影剂，采取对症治疗等抢救措施。

2.5 过敏试验的临床意义 碘过敏试验因存有假阳性和假阴性，其临床预测价值一直存在争议。国内有学者［23］观察结果表明，包含非离子型在内的碘造影剂在给药前做碘过敏试验对提高临床用药安全性有一定的预测价值。但刘翠华［24］对2032例患者的对比观察结果提示，碘普罗胺过敏试验对其不良反应无明显预测价值。刘建华等［25］亦报道过患者使用碘普罗胺1 mL静脉推注行过敏试验后出现恶心，短暂意识丧失，抽搐。

《中国药典》2010年版临床用药须知提到“用造影剂前可以做过敏试验，应该注意造影剂敏感试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重不良反应的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”。且国外主要放射学会和大多数医院均不主张做此种试验［26］。

2.6 预防性用药 杨丽华［27］认为地塞米松具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的药理作用，可使血中胆碱酯酶抑制物升高，减慢接触激活因素形成的速度。苯海拉明亦有类似作用。可预防性使用地塞米松5～10 mg静脉注射或联合应用泼尼松、苯海拉明。

刘群等［28］收集了6937例患者资料，经对比分析发现采取预防干预能减少碘造影剂不良反应的发生，促进临床安全用药。研究认为在使用碘造影剂前20 min预防性给予地塞米松5 mg，可降低不良反应的发生率。但Kopp AF［3］等研究发现预防性用药不会降低药物不良反应的发生率。

由此可见，对预防性用药的效果还有待于进一步的探讨，以获得更可靠的资料，以指导临床应用。

2.7 抢救措施 对每位用药的患者，医护人员均应密切观察患者的细微症状和体征。一旦发生不良反应，应立即停止注射造影剂，平卧吸氧、保暖，保持静脉通道，保持呼吸道通畅，防止喉头水肿。同时积极根据不良反应的程度，进行抗过敏、抗休克等抢救。

Wang CL等［4］发现545例非离子造影剂过敏患者中221例(41%)接受了治疗，所用药物包括:苯海拉明145例、皮质激素17例、沙丁胺醇喷雾剂16例、肾上腺素15例、其它28例。

2.8 预后 非离子碘造影剂所致过敏反应经治疗预后良好。文献报道［4］121例患者中经治疗99%的患者无明显后遗症，3例患者由于治疗措施不当出现短期的后遗症，长期的严重后遗症罕见。Lapi F等［18］前瞻性的研究中意大利两个医疗机构使用造影剂接受放射诊断的1514例患者，药物不良反应发生率为11.8%(178例)，罕见危及生命的药物不良反应。但国内有死亡病历的报道［21］，黄祥等［20］报道患者经治疗后生命体征平稳，但留有痴呆后遗症。

总之，虽然人们已普遍接受非离子型造影剂比离子型造影剂更为安全的观点［29］，但并不能杜绝变态反应的发生。因此，在使用该类造影剂前首先认真询问过敏史，了解全身情况，做好解释工作，消除患者紧张情绪。其次做好抢救的准备，对高危患者在用药前可使用地塞米松，密切观察患者，检查或手术结束后嘱患者多饮水，促进造影剂的排泄。另外，血管造影还应坚持造影剂使用不超过200 mL，造影时间不超过2 h的原则［30］，不要任意加快注射速度，以免增高副反应的发生率。

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