内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术治疗的体会

杨永华，罗志伟，董建平，顾伟红

（玉溪市人民医院 神经外科，云南 玉溪 653100）

蝶骨嵴脑膜瘤为颅内良性肿瘤，占颅内脑膜瘤的第3位[1]，颅内脑膜瘤中仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的12%[2]，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤占脑膜瘤的60%[1]。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤因解剖位置深在，肿瘤与颈内动脉、大脑中动脉、视神经、动眼神经、三叉神经、海绵窦等结构关系密切，手术切除是治疗本病首先方法。我院自2004年1月～2011年11月共收治14例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，均在显微镜下实行切除，无死亡病例，现报告如下。

资料与方法 本组14例，男8例，女6例，年龄34～58岁，平均46岁，病程6个月～2年。左侧肿瘤6例，右侧肿瘤8例。临床症状包括：头部疼痛14例，合并同侧视力下降5例，癫痫1例，眼球运动障碍3例，面部麻木2例，对侧肢体轻偏瘫1例。

14例均行头部CT及MRI检查。CT表现为以蝶骨嵴为中心的类圆形生长的肿瘤，等密度或稍高密度，边界较清晰，经过增强扫描，强化明显，无钙化表现。颅脑CT三维重建检查能发现骨质破坏表现。MRI表现为T1或略长T1、略长T2信号，均匀强化，周围水肿不明显。肿瘤小于3cm者5例，3～5cm者6例，大于5cm者3例。

结 果 本组14例患者均采用翼点为中心的额颞入路，在显微镜下切除肿瘤。5例病人肿瘤全切除，4例大部分切除，5例次全切除，无死亡病例。5例病人完全恢复，无任何神经症状缺失；3例动眼神经麻痹无恢复；5例视力下降术后无加重；面部麻木2例，术后症状消失；术后并发尿崩1例，经术后给予垂体后叶素治疗，痊愈；1例出现手术同侧顶叶脑梗塞，肢体偏瘫，影响生活；1例术后出现瘤床出血。

术后行病理检查：10例为纤维型脑膜瘤，3例为沙粒型脑膜瘤，1例为内皮细胞型脑膜瘤。

讨 论 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤指起源于前床突和蝶骨小翼的内侧部分的脑膜瘤[3]。其位置深，与颅底重要血管和神经相毗邻，大型肿瘤包裹颈内动脉、大脑中动脉水平段，内侧向鞍旁侵袭海绵窦，突向鞍上压迫视神经，后部压迫下丘脑，累及海绵窦、视神经、视交叉，动眼神经，三叉神经，外展神经。显微神经外科手术技术的开展和手术显微镜的应用，颅底深部病变得到了准确的暴露、分离、照明，使肿瘤得到了最大限度的切除，神经得以保留，功能得以恢复。

本组手术入路均采用翼点为中心的颞额入路。根据肿瘤大小向前颅窝或中颅窝延伸，向额或颞部扩大皮骨瓣。开颅后用神经剥离子沿蝶骨嵴由外向内逐渐剥离硬膜与颅底的黏连，磨除增生的蝶骨嵴，达蝶骨小翼内侧与前床突。电凝蝶骨嵴附近硬膜上扩张的供血血管，从硬膜外初步减少肿瘤血供。剪开硬膜后，行侧裂池切开，释放脑脊液，颅内压下降，减轻脑组织的牵拉，从而减少脑组织的损伤。沿蝶骨嵴方向探查，即能发现肿瘤，肿瘤较小时，先处理肿瘤与颅底硬膜附着处，边分离，边止血，将附着处完全分离后，肿瘤供血也就完全切断，再剥离肿瘤外侧面，切除肿瘤。对于大型肿瘤，先将颞叶牵开，必要时切除部分颞叶脑组织。分块切除颞叶下面肿瘤，操作空间随着肿瘤的切除，操作空间逐渐增大，再切除向额叶生长肿瘤，分离包膜，切除侧裂血管下方肿瘤。沿蝶骨嵴向内侧分离，显露同侧颈内动脉，大脑中动脉。最后处理近海绵窦处肿瘤。对于大肿瘤，肿瘤基底处剩余的肿瘤组织，用双极电凝烧灼后减少肿瘤复发。切除肿瘤过程中，避免强力牵拉，以免损伤大的血管，造成大出血。

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术仍是以降低手术病死率和最大限度的切除肿瘤为目标。蝶骨嵴内侧型脑膜瘤易将颈内动脉、大脑中动脉及其深穿支推移和包裹，术中对血管的保护和处理是手术的难点之一[4]。影像学检查显示肿瘤包绕颈内动脉、大脑中动脉时，先在肿瘤的后内侧找到大脑中动脉的主干或分支，分块切除肿瘤，然后逆行逐渐过渡到颈内动脉，或先在前床突的内侧找到颈内动脉。颈内动脉被肿瘤完整包裹时，肿瘤与颈内动脉和视神经之间有一层蛛网膜相隔，在显微镜下分块切除肿瘤，使术野空间够大后再将瘤壁向一方牵拉，可以找到颈内动脉及分支和视神经，仔细分裂，保留完整血管和神经。如颈内动脉被肿瘤推压，术中切除困难不大。重要的穿支血管的保护，需在高倍显微镜下仔细辨认、分离并保留。此外，分离肿瘤时应注意仔细辨认和保护视神经、动眼神经、外展神经等。视神经多被挤向内侧，在术中须特别小心视神经可能被推压变得很薄，可以沿蛛网膜分离，保护好供血动脉。术后视力恢复不佳除了长期病变压迫所致以外，供应视神经的血管损伤也是一个重要的因素。当肿瘤巨大并与视神经和颈内动脉黏连紧密者会导致全切除困难，则行大部分或部分切除以达到视神经减压或降低颅内压的目的。当肿瘤侵犯海绵窦时，因海绵窦内有重要的脑神经和颈内动脉，肿瘤常与这些结构粘连严重，如强行切除肿瘤则神经功能丧失，术后出现严重并发症。在不得以情况下，宁可残留少量肿瘤包膜[5]。

常见的并发症及处理：视神经和动眼神经麻痹：3例动眼神经麻痹无恢复，5例视力术后无加重。由于肿瘤的长期压迫和术中牵拉损伤所致，也可以是这些神经的供血小血管损伤造成的，术中操作轻柔、减少牵拉和对供应血管的保护是非常有益的。1例出现脑梗塞，可能与脑血管痉挛有关，术中尽量减少对血管的牵拉和电凝，术后给予尼莫地平等解除血管痉挛药物，能够大大减少血管痉挛的发生。有1例出现下丘脑损伤表现，肿瘤的牵拉对下丘脑等部位损伤，出现尿崩，反应淡漠，给予垂体后叶素及弥凝片药物治疗后症状缓解。1例因术后出现瘤床出血，再次清除血肿，行去骨瓣减压术，术后恢复满意，未出现神经功能障碍。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学出版社，1998：601.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：429-445.

[3]孙红卫，宋来君.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的分型和治疗[J].中华神经外科杂志，2006，22:396-398.

[4]李宗正，王昌盛.13例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微外科治疗体会[J].宁夏医学院学报，2008,30（1）：68.

[5]周正操，徐伟东.蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].实用医技杂志，2008,15（32）：4636.