关节镜滑膜切除治疗厚皮厚骨膜综合征一例

边焱焱，翁习生，杨 波，翟吉良，孙天闻

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730

厚皮厚骨膜综合征是以杵状指 (趾)、面部皮肤增厚和骨膜增生为特征，且不伴有心血管、肺、肝或内分泌疾病，具有遗传倾向的综合征。北京协和医院骨科近期收治1例以膝关节肿胀为主要症状的患者，给予关节镜滑膜切除术，现报道如下。

临床资料

患者，男，26岁，因面部痤疮伴头面部皮肤增厚手足皮肤粗厚杵状指9年，加重伴膝关节肿胀疼痛5年就诊。患者自2001年起出现面部痤疮、多汗、油脂增多，消退后出现头面部皮肤增厚、眼睑增厚，同时出现双手足皮肤增厚、指 (趾)增粗，未予注意，2005年后因无明显诱因出现小腿增粗，双膝关节肿胀疼痛，就诊于我院骨科，查体患者发育正常，神清语利，老头样面容，可见颜面部皮肤增厚，有明显皮皱，眼睑增厚，眼内有较多白色分泌物 (图1)，头皮呈脑回状 (图2)，前胸及后背可见大量痤疮 (图3、4)，肩肘髋关节无肿胀，活动自如，双手指足趾明显增粗，杵状 (图5)，膝关节及踝关节明显肿胀，膝关节可及波动感，浮髌试验及透光试验 (+)，压痛明显，关节活动度正常，踝关节肿胀为不可凹性，活动正常，小腿明显增粗，类似橡皮腿，可见斑片样皮损 (图6)。四肢肌力、肌张力未见明显异常，神经查体未见明显阳性体征。查体同时发现甲状腺Ⅱ°增大，质软，无结节。追问病史既往无慢性肝肾疾病及心肺疾病，无放射性物质接触史，生长于原籍，不嗜烟酒，未婚育，父母为近亲结婚 (表亲)，除患者外还育有1子1女，均体健，否认类似家族病史。实验室检查血常规、肝肾全、甲功2、甲功3、Anti-TG Ab、Anti-TPO Ab、类风湿因子、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体、抗核抗体、抗双链DNA、人类白细胞抗原B27、血气分析、心脏超声均无异常，C反应蛋白58.6 mg/L(0～8 mg/L)，血沉42 mm/h(0～20 mm/h)。双手、双前臂正位片及双膝关节正侧位片提示，双侧指骨、掌骨、尺桡骨远端及股骨胫腓骨骨皮质增厚，骨干增粗，各关节面光整，关节间隙不窄，周围组织不肿 (图7、8)。根据病史、查体及辅助检查，最后确诊为厚皮厚骨膜综合征。患者近几年来间断定期随访，面部及头皮增厚，手足杵状指逐渐加重，但患者无因此而就医的愿望，患者就诊的最主要原因是双膝关节肿胀疼痛严重，查体可见明显的关节腔肿胀，压痛 (+)，浮髌试验(+)，双膝关节活动度及稳定性未见异常，曾行关节腔穿刺抽液后一度好转，后上述症状再次出现，近半年用非甾体类药物 (塞来昔布胶囊1粒，每日2次)控制关节症状不佳，后患者于全麻下行双膝关节镜检，滑膜切除术。全麻后于双侧关节腔内分别抽出大约1400 ml的淡黄色清亮液体 (图9、10)，由于长期的关节腔肿胀，导致膝关节周围软组织松弛，髌骨可完全脱位于股骨滑车内外侧。关节镜下可见大量簇状丛生的绒毛状滑膜，粉色，轻度炎症表现 (图11)，给予切除后加压包扎处理。术后1年随访患者关节功能无明显异常，肿胀不明显，经积极的功能训练后髌骨稳定性较术前明显改善。

图1 患者面部皮肤明显增厚

图2 头皮呈脑回状增厚

图3 前胸见大量痤疮

图4 后背可见大量痤疮

图5 杵状指

图6 膝关节肿胀，小腿增粗，可见皮损

图7 双手X线片

图8 膝关节X线片

图9 MRI提示膝关节内大量积液

讨 论

图10 抽出来的关节腔液体

图11 关节镜下所见

厚皮厚骨膜综合征又名原发性肥大性骨关节病或Touraine-solente-gole综合征［1］于1868年被首次描述［2］，1890年被定义为由于肺部疾病导致的肥厚性骨关节病，直到1935年正式被命名为原发性肥大性骨关节病［1］，此后陆续有此类病例报道，大部集中在法文文献中。厚皮厚骨膜综合征被认为是常染色体不完全显性遗传［2］，主要发生在男性患者，男女比例约为9∶1，有明显的家族史，一般在儿童或青春期发病［3］，病情进展一段时间后会趋于稳定［4］。其最常见的临床表现是皮肤增厚，一般主要累及面部和肢端，表现为头面部皮肤增生折叠，伴有前额、面颊部沟纹出现，头皮脑回样表现，以及眼睑增厚，眼距宽，低鼻梁，鼻端大，鼻唇沟加深［5-6］。此外，患者的手足皮肤也常有增厚，但不折叠，表现为杵状指。常伴有骨膜增厚的X线表现，特征为:(1)四肢骨多发对称骨膜增生，以胫腓骨、尺桡骨为主，于骨干处呈浅淡层状骨膜，而骨端处呈花边状，密度较高;(2)四肢骨干、掌骨和跖骨增粗，但各关节、第1掌骨和末节指趾骨结构正常［7］。此类患者还常合并的症状有皮肤腺体异常，如痤疮、多汗、皮 肤 溢 脂［8］、 裂 缝 舌［9］、 胃 溃 疡 或 胃 炎［10］等。Matucci-cerinic等［11］总结20例患者的临床资料，提出以下诊断标准:3条主要标准 (杵状指/趾、皮肤增厚和骨膜增生)和9条次要标准 (皮脂溢出，毛囊炎，多汗，关节炎/关节痛，指/趾端骨质溶解，胃溃疡和/或胃炎，植物神经综合征，如:脸红、苍白，肥厚性胃病和回状颅皮);有3条主要标准和数条次要标准者可诊断为完全型，2条主要标准和数条次要标准者为不完全型;1条主要标准和数条次要标准者为轻型。

本病诊断尚需排除其他各种继发性肥大性骨关节病，如由于肺癌、肺脓肿、支气管扩张症、肺气肿、先天性心脏病、心内膜炎、肝硬化、肝脏肿瘤、炎症性肠病及Graves病等导致的骨关节肥大，肢端肥大征，增生性骨关节病等。一般来说，继发骨关节肥大症的骨损害疼痛更明显，而且进展更加迅速，但是皮肤改变往往较轻，此类继发疾病的预后往往取决于原发病的轻重和转归［12-14］。

厚皮厚骨膜综合征的发病机制目前尚不清楚，有人认为其与植物神经系统紊乱有关，而迷走神经活跃是其发病因素之一，因为有患者在行迷走神经切断之后症状可以得到改善［15］。目前主要认为其与遗传性代谢物质的改变有关，可能的假说有周围血循环较差、局部缺氧导致胶原增生［16］、成纤维细胞功能异常，导致胶原纤维的异常合成［17］，血小板/内皮细胞激活相关的局灶性血管增殖等［18］。厚皮厚骨膜综合征患者大部分都不需要通过病理来确诊，一般此类患者皮肤病理表现为胶原纤维增加，表皮及皮肤附属器的肥厚，黏多糖酸增加，在疾病进展阶段还可以看到皮脂腺和汗腺异常增生肥厚［19］。

由于该病机制未明，目前其治疗也主要是对症处理以减轻骨痛、改善皮肤状况和改善外观。主要药物目前有非甾体类抗炎药、二磷酸盐、秋水仙素、异维A酸等，而对于部分外观要求高的患者行面部除皱术可使面部美观得到良好改善，心理健康指数得以提高［20］。

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