早期宫颈癌低危指标的探讨

刘 倩，杨佳欣，曹冬焱，沈 铿，吴 鸣，潘凌亚，向 阳，郎景和

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术治疗早期宫颈癌5年无瘤生存率为86.4% ～100%［1-3］，而根治性手术及术后辅助治疗并发症发生率高，对患者生活质量影响大，广泛宫旁组织的切除是引起术中、术后并发症的主要原因，如何在不影响治疗效果(预后)的前提下缩小手术范围、降低手术并发症引起了越来越多学者的思索。本研究回顾性分析了201例行宫颈癌根治术治疗的临床分期为Ⅰa2期或Ⅰb1期 (肿瘤直径≤2 cm)患者的手术病理资料，总结了其手术病理特点，探讨了可以缩小宫旁组织切除范围的低危人群的指标。

对象和方法

对象 2000年3月至2011年4月在北京协和医院收治的行宫颈癌根治术治疗的临床分期为Ⅰa2期或Ⅰb1期 (肿瘤直径≤2 cm)的患者201例，平均年龄 (43.0±0.65)岁 (24～76岁)，其中，21例(10.45%)为Ⅰa2期，180例 (89.55%)为Ⅰb1期;182例 (90.55%)行开腹手术，19例 (9.45%)行腹腔镜下手术;平均手术时间 (188.87±2.92)min(75～330 min)，术中平均失血量 (583.33±55.83)ml(100～2500 ml);手术平均切除淋巴结 (19.43±0.51)个 (3～63个)，平均切除宫旁组织 (3.40±0.06)cm(1～5 cm)，平均切除阴道前壁 (2.99±0.05)cm(1～6.5 cm)，平均切除阴道后壁 (3.29±0.06)cm(1～5 cm)。

数据收集 收集患者的年龄，分期，肿瘤大小，手术方式及途径，术中出血，手术时间，手术并发症，宫旁组织、阴道切除长度，淋巴结切除个数，术后病理［病理类型、肿瘤分化、淋巴血管间隙浸润 (lymph vascular space invasion，LVSI)、肿瘤肌层浸润、子宫下段受累、阴道切缘阳性、淋巴结转移］，术后辅助治疗，随诊时间，生存状态，复发时间，复发后治疗等数据。

统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件包，组间率的比较采用卡方检验，生存曲线采用Kaplan-Meier方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后病理 201例患者中，147例 (73.13%)术后大体病理未见明确肿物或肿瘤直径≤2 cm，54例(26.87%)肿瘤直径＞2 cm;鳞癌178例 (88.56%)，腺癌17例 (8.46%)，腺鳞癌3例 (1.49%)，其他3例 (1.49%)(透明细胞癌2例，子宫内膜样腺癌1例);中低分化157例 (78.11%)，高分化 44例(21.89%);LVSI 35例 (17.41%)，淋巴结阳性25例 (12.44%)，子宫下段受累14例 (6.97%)，阴道切缘阳性4例 (1.99%)。

手术并发症 201例患者中，30例 (14.93%)出现并发症，其中，术中并发症3例 (1.49%)，包括肠管损伤1例、血管损伤1例、伤口感染1例;术后并发症27例 (13.43%)，主要为淋巴囊肿16例(7.96%)、尿潴留5例 (2.49%)和发热4例(1.99%)。

预后 163例患者随诊3个月以上，10例(6.13%)，其中7例 (70.00%)2年内复发，平均复发时间为 (26.4±7.31)个月 (5～80个月);5例 (50%)为中心性复发，2例 (20.00%)为宫旁复发，3例 (30.00%)为远处转移;10例患者平均随诊40.44个月，无死亡病例。

肿瘤直径≤2 cm和＞2 cm两组患者的比较 两组患者在肌层浸润 (P=0.000)、LVSI(P=0.019)、淋巴结转移 (P=0.039)、肿瘤分化 (P=0.025)和子宫下段受累 (P=0.008)方面差异有统计学意义 (表1)，在年龄及预后方面差异无统计学意义 (P均＞0.05，图1)。

表1 肿瘤直径≤2 cm和＞2 cm两组患者病理结果的比较［n(%)］Table 1 Comparison of pathological findings between two groups［n(%)］

图1 不同肿瘤大小患者复发率比较Fig 1 Comparison of relapse rate of patients with different tumor size

讨 论

根治性子宫切除术泌尿系统功能障碍发生率较高，其中尿潴留主要是由于骶韧带和主韧带内支配膀胱收缩的血管和神经损伤引起的，本组有5例(2.42%)发生尿潴留，低于文献报道的数据(10%～45%)［4］，推测其原因可能与本研究中心部分患者采用了保留神经的手术方式有关。文献报道宫颈癌术后淋巴囊肿发生概率为 13.7%［5］，本组数据(7.96%)低于文献报道，其发生主要是由淋巴回流受阻、盆腔回流障碍引起。术中结扎淋巴囊肿断端，开放腹膜可使淋巴液直接参与腹腔体液循环减少淋巴液积聚，术后充分引流双侧盆髂区［6］。绝大多数淋巴囊肿可自行吸收，不需特殊治疗，少数囊肿较大者可穿刺抽吸囊液，局部可注射抗生素、无水乙醇或干扰素等，对于顽固复发者可考虑置管引流。输尿管损伤为根治性子宫切除术较为严重的并发症，由于原发灶及炎症的原因，各器官组织黏连、结构变异，使分离输尿管隧道困难，从而导致损伤。Covens等［7］报道输尿管损伤概率为1.71%，膀胱损伤概率3.80%，本组资料中无输尿管膀胱损伤，笔者认为在熟练掌握解剖结构的同时，仔细操作，基本可避免。输尿管于腹腔走行，营养输尿管的细小分支来自其内侧血管，而在盆腔走行时细小分支来自其外侧，术中操作时应尽量保留输尿管细小分支，不损伤鞘膜，可预防输尿管瘘的发生。此外，损伤后及时识别，术后尽早发现损伤同样重要。

研究显示，低危早期宫颈癌患者宫旁受累的概率为0～0.6%，所谓低危因素包括直径小于2 cm、宫颈间质浸润小于10 mm、淋巴结阴性、LVSI(－)［8-11］，本组纳入了行宫颈癌根治术治疗的201例患者，入选患者标准为Ⅰa2期、肿瘤直径小于2 cm，宫旁受累者0例，与文献报道一致。Ⅰa2期、Ⅰb1期浸润性宫颈癌的标准治疗术式为宫颈癌根治术，即行广泛性宫旁组织切除，直到20世纪90年代，改良的根治性子宫切除才被认可。Landoni等［10］比较了根治术及改良根治术，结果发现尽管两种术式术后辅助放疗的概率相当，但复发率及生存率无差异，更重要的是行改良根治术的患者远期并发症特别是泌尿系统并发症发生的概率明显降低。低危早期宫颈癌患者宫旁浸润发生概率低，这为施行缩小宫旁组织切除范围的手术提供了可靠的理论依据，已有研究表明缩小宫旁组织切除范围的手术安全可行。Pluta等［12］对前哨淋巴结活检阴性的Ⅰa1期 (LVSI阳性)、Ⅰa2期和Ⅰb1期 (肿瘤直径小于2 cm、宫颈间质浸润小于1/2肌层)患者行阴式全子宫切除及盆腔淋巴结切除，结果发现平均随诊47个月后无复发。越来越多的资料显示，低危早期宫颈癌行保守手术安全可行。对于有生育要求的低危早期宫颈癌患者，可行盆腔淋巴结切除及大锥切或根治性宫颈切除;对于无生育要求的患者，可行盆腔淋巴结切除及子宫切除或改良的根治性子宫切除。但就目前而言，这些术式尚属一种探索，对其适应证、安全性及长远效果如何，尚需更多前瞻性研究及长期随访来确定。

本组术后大体病理未见明确肿瘤及肿瘤直径≤2 cm的患者在淋巴结转移、LVSI阳性、≥1/2肌层浸润、肿瘤中低分化、子宫下段受累的概率明显低于肿瘤直径＞2 cm者，说明肿瘤直径≤2 cm的宫颈癌患者发生影响预后的高危因素概率较低。但本研究结果还显示，两组患者在预后方面差异无统计学意义，推测其原因可能与入选患者期别早，复发、死亡率低，随诊时间相对较短有关。在147例肿瘤直径≤2 cm的患者中，肿瘤浸润≥1/2肌层者30例(25.64%)，其淋巴结转移、LVSI阳性，肿瘤中低分化、子宫下段受累，阴道切缘阳性的发生概率显著高于＜1/2肌层浸润者。以上研究结果表明，镜下早期及肿瘤直径≤2 cm、肿瘤浸润＜1/2肌层的患者发生影响预后高危因素概率很低，肿瘤大小，宫颈肌层浸润对低危患者的选择至关重要，可做为定义低危患者的指标。有学者将肿瘤直径≤2 cm、盆腔淋巴结阴性、肿瘤浸润深度≤10 mm和LVSI阴性定义为低危早期宫颈癌［8］。

宫颈癌的临床分期是通过精确检查对病变局部扩散情况的评估，文献报道Ⅰa、Ⅰb期宫颈癌FIGO分期与pTMN分期符合率分别为95%和83%［13］。本组资料中Ⅰa2期诊断符合率仅为66.67%，显著低于文献报道数据，其原因可能有术前活检所钳夹组织过少、深度不够，多灶病变定位不准、取材点过少等造成的漏诊、误诊及分期偏倚。Ⅰb1期诊断符合率为85.41%，与文献报道一致。本研究中入组患者为Ⅰa2期和Ⅰb1期 (肿瘤直径≤2 cm)，而术后病理描述提示肿瘤直径＞2 cm者54例 (26.87%)，说明术前对肿瘤情况评估尚不够准确，提示术前加强对肿瘤情况评估非常重要。

有研究显示经手术治疗的Ⅰa2期宫颈癌5年平均生存率为94.4%，Ⅰb1期为94%［14］，本研究中27例随访5年以上，5年生存率为100%。163例患者随诊3个月以上，10例 (6.13%)复发，平均复发时间为26.4个月 (5～80个月)。80%以上的宫颈癌患者在初次治疗后2年内复发，5年后复发率明显降低，7例 (70%)2年内复发，5年后复发1例(10%)，与文献报道一致。盆腔复发者7例(70%)，其中5例 (50%)中心性复发，2例(20%)宫旁复发。远处转移3例 (30%)，与文献报道一致。10例患者平均随诊40.44个月，尚无死亡病例。

综上，根治性子宫切除术术后并发症发生率及对患者生活质量的影响在早期宫颈癌治疗中不容忽视，在不影响预后的前提下减小手术创伤成为手术治疗的发展趋势，早期特别是肿瘤直径≤2 cm、肿瘤浸润＜1/2肌层的宫颈癌患者影响预后的高危因素发生概率相对较低，肿瘤大小及肿瘤浸润肌层情况作为术前可评估的指标对低危患者的选择至关重要，可在评估准确前提下缩小低危早期宫颈癌患者宫旁组织切除范围，但尚需进一步探讨。

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