盐酸帕罗西汀治疗癫痫并发抑郁的临床研究

伍文清，肖玉莲，陈葵

根据流行病学调查，约40%～60%的癫痫患者并发抑郁障碍。抑郁障碍可损害癫痫患者的生活质量，也影响疾病的临床过程，但是临床上多数并发抑郁的癫痫患者没有给予抗抑郁治疗[1]。其原因有多方面，包括没有引起医生和患者足够的重视，不知如何进行快速的抑郁筛查和诊断，以及担心抗抑郁药物加重癫痫发作等。近期研究发现，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物能够降低惊厥阈值。临床初步证实，SSRIs在治疗癫痫性抑郁中是有效的[2]。由于与抗癫痫药物之间相互作用少，盐酸帕罗西汀被用作本研究治疗癫痫性抑郁的药物，观察其临床疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2009年3月～2010年3月本院神经内科门诊癫痫患者，对其中有抑郁症状的患者进行抑郁状况评估，符合标准者给予盐酸帕罗西汀治疗。

癫痫诊断符合国际抗癫痫联盟制定的癫痫诊断标准[3]。抑郁状况检查分别采用患者健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire 9-item Depression scale,PHQ-9)[4]和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[5]。

入组标准：①年龄16～65岁；②PHQ-9超过15分者，再进行HAMD测试，选择得分超过20分者；③没有服用过任何抗抑郁药；④目前服用的抗癫痫药物种类及剂量在近3个月内没有调整。排除标准：①并发抑郁之外的其他精神疾病；②并发慢性进行性内科疾病，如心脏病、肝病以及肾脏疾病等。

共对165例癫痫患者进行PHQ-9测试，其中0～9分88例，10～14分44例，大于15分33例。对于大于15分的患者进行HAMD测试，共有31例(93.9%)HAMD评分超过20分，其中男性17例，女性14例；年龄29～56岁，平均(42.5±10.3)岁；单纯部分性发作(simple partial seizure,SPS)10例，复杂部分性发作(complex partial seizure,CPS)15例，部分性发作继发全身性发作(partial seizure secondary general seizure,PSSGS)6例。21例服用单个抗癫痫药：卡马西平8例，丙戊酸钠7例，妥泰3例，拉莫三嗪3例；10例服用2种抗癫痫药：卡马西平与丙戊酸钠联合治疗5例，丙戊酸钠与拉莫三嗪联合治疗3例，妥泰与拉莫三嗪联合治疗2例。

1.2 方法

1.2.1 盐酸帕罗西汀服用方法 入选患者予口服盐酸帕罗西汀，20 mg/d，连续服用12周。患者之前服用的抗癫痫药物种类、数量和剂量在观察期间维持不变。

1.2.2 观察指标 要求患者对癫痫发作情况以日记的形式进行记录。分别记录并测试服用盐酸帕罗西汀前4周(基线期)，以及服药后12周的癫痫发作次数，并比较治疗前后抑郁量表评定情况。此外，比较基线期和试验结束后患者的心电图与肝肾功能变化。

1.2.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，采用配对t检验研究同一受试对象处理前后的变化。

2 结果

2.1 癫痫发作及抑郁情况 29例患者完成12周的服药观察。与基线期比较，复杂部分性发作减少(P＜0.05)。其他类型发作无显著性差异。无一例发作加重。见表1。

治疗前后患者PHQ-9评分降低(P＜0.05)，其中24例明显降低，5例无变化。HAMD评分降低(P＜0.05)，其中22例显著降低，7例无变化。无一例抑郁症状加重。见表1。患者的肝肾功能及心电图检查治疗前后无明显变化。

2.2 副反应情况 9例患者报告服用盐酸帕罗西汀后出现不同程度的不良反应，主要为头晕、嗜睡、心慌、水肿，多数为轻度、一过性，未给予处理。2例患者中途退出抗抑郁治疗，其中1例因副作用(头晕、便秘)，1例因经济原因。

表1 患者治疗前后观察指标变化

3 讨论

抑郁症状对癫痫有着极为广泛的影响，包括损害患者生活质量、较高的医疗资源使用率、较高的自杀率以及对疾病临床过程的影响。并发抑郁的癫痫患者自杀率相当高，为一般人群的9～10倍，其中颞叶癫痫患者中自杀率是普通人群的25倍[6-7]。

虽然癫痫患者中存在较高的抑郁发病率，但多数患者并没有得到及时的治疗。在一项药物实验中，73例颞叶癫痫患者近1/3(27.4%)表现明显的抑郁症状，但是没有一例患者给予抗抑郁治疗[8]；另一项研究中，32例伴有慢性抑郁的成人癫痫患者，在研究期间82%有过重度或者轻度抑郁发作，亦没有应用抗抑郁治疗[9]。如果不经治疗，90%～95%的重性抑郁患者症状可能持续6～24个月，5%～10%持续时间2年以上[10]。

癫痫并发抑郁障碍之所以没有被人们充分认识，与癫痫患者所表现的抑郁症状普遍程度较轻有关，癫痫性抑郁常常间歇出现，以易怒、无助感、缺乏快乐、恐惧和焦虑为特征；除了部分患者临床症状不典型外，还包括医生低估其危害性，没有主动询问相关的抑郁症状以及患者或家属没能有意识地向医生汇报此类情况；顾虑抗抑郁治疗可能加重癫痫发作，担心抗抑郁药物与抗癫痫药物之间的相互作用，降低抗癫痫药效；以及缺乏适当的抑郁筛查工具，门诊医生不能很快地进行抑郁的诊断[11-12]。

目前，诊断抑郁的金标准如HAMD，临床应用中非常费时，不适宜在神经内科门诊使用。其他的筛查工具，如贝克抑郁调查量表(Beck Depression Inventory,BDI)和抑郁流行病学研究量表(Center for Epidemiologic Studies-Depression,CES-D)，均是在数十年前制定的，不能适合最新的抑郁诊断标准——精神疾病诊断统计手册Ⅳ(DSM-Ⅳ)。PHQ-9是根据DSM-Ⅳ标准发展出的抑郁诊断自我评估量表，在抑郁诊断上具有理想的特异性和敏感性，使用中具有方便、快捷的优点，仅仅需要数分钟即可以完成测试，非常适合于神经内科门诊的应用[4]。因此，我们采用PHQ-9作为诊断抑郁和观察抗抑郁治疗效果的工具。

本研究中，PHQ-9评分大于15者(考虑有中度抑郁)共33例，对其进行HAMD测试，31例患者得分大于20(为肯定抑郁)，两者诊断符合率近94%，与其他报道相似[13-14]。PHQ-9完全可以作为抑郁筛查量表在门诊中应用，对于及时、正确地诊断抑郁障碍具有重要临床意义。

在SSRIs类药物出现之前，对于癫痫性抑郁障碍的治疗主要应用三环类抗抑郁药物，但由于其副作用较大，且与抗癫痫药有相互作用，可使癫痫发作加重，医生很少主动建议患者服用。近期研究发现，癫痫患者中较高的抑郁发病率与两者有共同的发病机制有关，包括去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺(5-HT)能神经元功能减弱、颞叶与额叶功能异常等。去甲肾上腺素能神经元和5-HT神经元系统在抑郁发病中起着重要的作用，而SSRIs类药物的作用机制是通过增加去甲肾上腺素和5-HT神经递质传递来实现的[15]。动物实验中发现，5-HT可以使癫痫阈值升高，癫痫发作程度减轻[16]，特别是复杂部分性发作。

本研究结果显示，服用盐酸帕罗西汀后多数癫痫患者的抑郁状况明显改善，75.7%患者抑郁症状减轻，无一例抑郁加重，癫痫发作无一例加重，复杂部分性发作频率减少。说明改善单胺类神经递质功能可以在改善抑郁症状的同时亦能够减少惊厥发作。盐酸帕罗西汀治疗癫痫性抑郁障碍是安全、有效的。

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