鞍区病变的磁共振诊断

殷 悦，佟 丹，袁婷婷，赵小二

吉林大学 第一临床医院放射科，长春 130021

鞍区解剖结构复杂，并且是颅内病变的好发部位，从解剖学角度可将鞍区病变分为鞍内病变、鞍上病变、鞍旁病变3种。鞍区中心的重要解剖结构是垂体，笔者先依据疾病中垂体形态的改变将鞍区病变分为垂体类和非垂体类，非垂体类疾病中根据病变与垂体的相对位置关系判断疾病的发病部位，再依据疾病的组织学特点将其分为垂体瘤和非垂体类囊性变、实性变、嚢实混合性变。通过对鞍区疾病进行详细分类，探讨鞍区病变的磁共振诊断和鉴别诊断。

对象和方法

对象 选取吉林大学白求恩第一临床医院2010年5月至2012年6月经手术病理及临床实验室检查证实的鞍区病变142例，男性58例、女性84例;年龄17～79岁，平均年龄 (42.8±1.2)岁;垂体瘤微腺瘤10例、垂体巨腺瘤20例，均经手术病理和临床实验室检查证实。非垂体类疾病中，囊性病变24例、实性变66例、嚢实混合性变22例，非垂体类疾病的病理分别为颅咽管瘤37例、脊索瘤32例、脑膜瘤各33例、胆脂瘤4例、蛛网膜囊肿3例、生殖细胞瘤3例。

检查方法 磁共振成像扫描方法采用GE Discovery MRI 750全身磁共振成像机，头线圈，首先行T1加权像，采用常规自旋回波序列:重复时间540 ms，回波时间24 ms，T2加权像采用快速自旋回波序列:重复时间4000 ms、回波时间87 ms，扫描层厚:3 mm，层间距:0.5 mm，视野20 cm×20 cm，矩阵256×512。T1加权像、T2加权像均行矢状、冠状位扫描成像，再经肘静脉手推注入造影剂钆喷替酸葡甲胺行矢状、冠状T1加权像增强扫描，注射剂量为0.2 ml/kg。部分病例补充轴位弥散加权成像扫描。

结 果

鞍区病变从垂体形态改变的角度将其分为垂体瘤和非垂体疾病两大类，对非垂体类疾病主要进行垂体形态和疾病组织学特点进行观察。非垂体疾病中垂体的形态:来自鞍区不同位置的病变使垂体从各个不同方向上受压，将垂体受压后形态的改变分为下缘弓背突向上或近直线型、上缘弓背突向下型、近C字型和正常型即垂体未见明确受压型 (图1、2、3，表1)。非垂体疾病从组织学特点将其分为囊性病变、实性病变、嚢实混合性病变 (表2)。非垂体类疾病中的胆脂瘤在弥散加权成像中呈高信号，此为胆脂瘤特征性的影像学表现 (图4)。对垂体瘤依据组织学特点将其分为垂体微腺瘤和垂体巨腺瘤(图5、6)垂体微腺瘤中囊性病灶4例，占40%;实性病灶6例，占60%;未见囊实混合性微腺瘤病灶。垂体巨腺瘤中囊性病灶4例，占20%;实性病灶10例，占50%;囊实混合性病灶6例，占30%。

讨 论

图1 垂体受压下缘呈直线型 (箭头)，故病变为鞍下非垂体病变，病变呈实性，轻度强化，病理为脊索瘤Fig 1 The lower edge of the hypophysis is line-shaped(arrow)，prompting the presence of a parenchymatous sellar region disease except pituitary ademoma.The lesion is slightly enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is notochordoma

图2 垂体受压上缘向上凸 (箭头)，故病变为鞍下非垂体病变，病变呈囊实性，轻度少许强化，病理为脊索瘤Fig 2 The upper edge of the hypophysis is upward(arrow)，prompting the presence of a parenchymatous sellar region disease except pituitary ademoma.A pinch of the lesion is slightly enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is notochordoma

图3 垂体上缘呈向下凹陷 (箭头)，故病变为鞍上非垂体病变，病变呈囊性，囊壁明显强化，病理为颅咽管瘤Fig 3 The upper edge of the hypophysis is downward(arrow)，prompting the presence of a cystic sellar region disease except pituitary ademoma.The edge of lesion is obviously enhanced after contrast administration.The pathological diagnosis is craniopharyngioma

图4 弥散加权成像示鞍上池 (箭头)，可见高信号，病变呈沿缝隙生长的特点，病理为胆脂瘤Fig 4 Diffusion-weighted imaging shows a hyperintense lesion(arrow)in the suprasellar cistern.The lesion tends to grow along the cracks.The pathological diagnosis is cholesteatoma

图5 鞍底下陷，鞍内未见正常垂体，可见实性团块状轻度强化影，病理垂体巨腺瘤Fig 5 The bottom of sella turcica was depressed and there was no hypophysis.We can see the lesion was enhanced slightly with mass after contrast administration.The pathological diagnosis was pituitary adenoma

图6 鞍底未见下陷，鞍内见囊状强化异常信号，强化程度较正常垂体低，最后临床证实为垂体微腺瘤Fig 6 The bottom of sella turcica was normal and there was a abnormal cystic form in hypophysis.The lesion was enhanced slighter than hypophysis.The clinical diagnosis was microadenoma of pituitary syndrome

表1 非垂体类疾病中垂体形态的改变 (%)Table 1 The morphologic change of hypophysis in sellar region diseases except pituitary adenoma(%)

表2 非垂体类疾病的组织学特点 (%)Table 2 The pathologic feature of sellar region diseases except pituitary adenoma(%)

鞍区病变种类繁多，定性诊断和鉴别诊断有时存在一定困难，将疾病进行分类有助于缩小疾病的范围，对疾病的诊断和鉴别诊断均有帮助。笔者通过对本组病例的分析，先从垂体形态的改变将鞍区疾病分为垂体瘤和非垂体类疾病，非垂体类疾病中垂体形态的改变能提示疾病的发病部位，再根据疾病的组织特点，将每类疾病分为囊性病变、实性病变、嚢实混合性病变。在鞍区疾病诊断时，先观察疾病中垂体的形态，确定疾病的发病部位，将疾病归为垂体瘤和非垂体类疾病中的一类，再从疾病本身的组织学特点出发，将疾病归为囊性变、实性变、嚢实混合性病变中的一类，这样逐层次的分类，有助于疾病的定性诊断。

垂体瘤和非垂体类疾病的区别是正常垂体形态的有无，垂体巨腺瘤中垂体失去正常形态，垂体微腺瘤中垂体形态正常，而非垂体类疾病中垂体强化正常［1］，但垂体形态因肿瘤与垂体相对位置关系的不同而不同。在鞍区病变的矢状位图像上，不同的鞍区病变会使垂体从不同方向受压而形成不同的形态。垂体上缘或下缘限局性受压，使垂体上缘向下凹或下缘向上凸，垂体后方受压，垂体呈C字形，因此，垂体形态的改变能定位疾病的发生部位。(1)垂体上缘下凹型:此征象多来自颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤，颅咽管瘤和鞍区脑膜瘤多数位于鞍上和鞍旁［2］，从垂体上方向下生长，因此，垂体多数受压呈上缘下凹;(2)垂体下缘上凸或近直线型:此征象多见于脊索瘤，脊索瘤在鞍区常发生在斜坡［3］，病变常向上推移垂体，由于疾病大小不同，产生的推移力不同，使垂体下缘呈近直线或下缘向上凸;(3)垂体呈C字型，此征象可见于脊索瘤和脑膜瘤，在脊索瘤和脑膜瘤的生长方式中，两者均可从垂体后方侵袭垂体，使垂体后方受压呈C字形。

本组非垂体类囊性疾病主要包括颅咽管瘤、胆脂瘤、蛛网膜囊肿，笔者认为可从以下两方面对这类疾病进行鉴别诊断。(1)生长方式:颅咽管瘤主要的生长方式是向鞍上突出生长，胆脂瘤有见缝就钻，沿缝隙生长的特点，蛛网膜囊肿和前两者相比，形态比较规整，边缘比较光滑;(2)信号特点和强化方式:囊性颅咽管瘤主要是囊壁有强化，囊内容物无强化，胆脂瘤和蛛网膜囊肿增强扫描无强化，但胆脂瘤在弥散加权成像上呈高信号，此特点可作为与其他疾病的鉴别要点［4］。

本组非垂体类实性病变主要包括脑膜瘤、脊索瘤、生殖细胞瘤。鞍区脑膜瘤多发生在鞍结节附近，宽基底连于邻近硬脑膜，边缘规整，增强扫描呈均匀强化;脊索瘤生长部位有一定的特点，多数以斜坡为中心生长，边缘不规整，增强扫描多数呈不均匀强化［5］;生殖细胞瘤如鞍上和松果体区同时有病变可以比较容易确诊，如果松果体区没有病变，仅鞍上存在病变，诊断较为困难。

本组病例中表现为鞍上嚢实混合性病变的主要为颅咽管瘤，嚢实性颅咽管瘤中，实性成分可呈均匀或不均匀强化，囊壁可强化，需要与突到鞍上嚢变的垂体巨腺瘤鉴别，鉴别的要点是垂体巨腺瘤来源于垂体，由鞍内向鞍上生长，故鞍底下陷，蝶鞍扩大［6］，正常垂体形态消失。而嚢实性颅咽管瘤起源于鞍上，在鞍内可见正常垂体，颅咽管瘤向鞍上生长［7］，病变主体在鞍上，故多数无鞍底下陷。

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