142例护士服用中药煎剂的总体依从性与疗效的相关性研究Δ

张露蓉，江国荣，宋如珺，俞红（.苏州市中医医院临床药学研究所，江苏苏州5003；.苏州市中医医院护理部，江苏苏州 5003）

依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，包括用药、膳食、生活方式的改变等方面[1]。化学药物依从性研究证实了用药依从性与疗效存在明显相关性[2～4]。同样，患者用药依从性也是影响中药煎剂临床有效性和安全性的一个重要环节。目前，关于中药煎剂用药依从性方面的研究未见报道，缺乏符合中医药理论并适用于中药煎剂用药依从性评价和研究的方法可能是其根本原因。笔者尝试以服用中药煎剂过程中出现“不合理现象的个数”作为指标，来评价患者服用中药煎剂的总体依从性，并观察依从性与自觉疗效、不适症状的相关性，以建立患者服用中药煎剂总体依从性评价的方法，为开展中药煎剂依从性的研究提供基础依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

我院2010年7－12月内服用过中药煎剂的护士共142名，年龄19～55岁，平均年龄（32±9）岁，性别均为女性。

1.2 调查方法

采用自制量表进行访谈式调查。自制量表包含“未遵照特殊要求服用”、“自行停止服药”、“漏服药”、“不按时服药”、“不按要求次数服药”、“自行按方配药续服”、“自行减少药量”、“自行加大药量”8个服用中药煎剂过程中比较认可的“不合理现象”和“自觉疗效”及“自觉不适症状”等评价选项。

1.3 依从性分级方法

按服用中药煎剂过程中出现的“不合理现象个数”进行分级，分成2个等级（依从与不依从）和4个等级（完全依从、依从性较好、依从性较差与完全不依从）。

1.4 总体依从性评价方法的考察

以“依从性等级分布”、“依从性与自觉疗效的相关性”及“依从性与自觉不适症状的相关性”考察中药煎剂总体依从性评价方法。

1.5 统计学方法

运用描述性分析、χ2检验和Spearman等级相关分析法进行统计学分析。

2 结果

2.1 “不合理现象”出现个数的人群分布

统计每个调查对象服用中药煎剂中出现的“不合理现象”个数，并考察“不合理现象”出现个数的人群分布形态。结果显示，“不合理现象”出现个数的人群呈偏正态分布，详见图1。

图1 不合理现象出现个数的人群分布Fig 1 The population distribution of the number of unreasonable behavior

2.2 按“不合理现象”出现的个数进行依从性分级考察

根据以上“不合理现象”出现的个数，将用药依从性分为4个等级，具体分级结果见表1和图2A。由表1显示：按个数分级后的人群分布基本呈正态，完全依从的患者占11.97%，依从性较好的患者占32.39%，依从性较差的患者占46.48%，完全不依从的患者占9.16%。

表1 依从性等级分布Tab 1 The graded distribution of compliance

2.3 自觉疗效的等级分布

将自觉疗效同等设置为“很好”、“好”、“一般”和“差”4个等级进行调查，结果显示：患者自觉疗效很好的占6.34%，好的占40.85%，一般的占51.41%，差的占1.41%。自觉疗效的等级人群分布也基本呈正态，详见表2和图2B。

图2 患者依从性与自觉疗效的等级相关性A.依从性等级分布；B.自觉疗效等级分布Fig 2 Correlation from ranks of patients’compliance and subjective therapeutic efficacyA.graded distribution of compliance；B.graded distribution of subjective therapeutic efficacy

表2 自觉疗效等级分布Tab 2 The graded distribution of subjective therapeutic efficacy

2.4 自觉不适症状的等级分布

将自觉不适症状设置“有”和“无”2个等级进行调查，结果显示：患者有自觉不适症状的占23.94%，无自觉不适症状的占76.06%，详见表3。

表3 自觉不适症状的等级分布Tab 3 The graded distribution of subjective discomfort

2.5 患者依从性与自觉疗效的关联性

2.5.1 患者依从性等级与自觉疗效等级相关性考察 将依从性分为4个等级，与自觉疗效4个等级进行等级相关分析。结果显示：依从性（完全依从、依从性较好、依从性较差和完全不依从）4个等级（人数）与自觉疗效（很好、好、一般和差）4个等级（人数）呈等级相关（r＝0.987 6），详见图2。

2.5.2 患者依从性对自觉有效率的影响 将患者依从性分成“完全依从”、“依从性较好”、“依从性较差”和“完全不依从”4个等级，患者自觉疗效分为“有效”（包括“很好”与“好”）和“无效”（包括“一般”与“差”）2个等级，观察依从性对自觉有效率的影响。结果表明：依从性越好，自觉有效率越高，呈明显等级相关（r＝0.990 2）；“依从性较好”与“依从性较差”二级相比，自觉有效率有显著性差异（P＜0.05），详见表4。

将患者依从性分成“依从性好”（包括“完全依从”与“依从性较好”）和“依从性差”（包括“依从性较差”与“完全不依从”）时，二级相比，自觉有效率有非常显著性差异（P＜0.01），详见表5。

2.6 依从性等级对自觉不适症状的影响

将患者依从性分成“依从性好”（包括“完全依从”与“依从性较好”）和“依从性差”（包括“依从性较差”与“完全不依从”），观察依从性对自觉不适症状的影响。结果显示：依从性好不适症状发生比例低于依从性差的人群，但二者比较无统计学差异，详见表6。

表4 患者依从性（4个等级）与自觉疗效（2个等级）的关系Tab 4 The relation between compliance（4 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表5 患者依从性（2个等级）与自觉疗效（2个等级）的关系Tab 5 The relation between compliance（2 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表6 依从性与自觉不适症状的关系Tab 6 The relation between compliance and subjective discomfort

3 讨论

目前虽然对用药依从性有很权威的定义，但是对于其评价方法却没有一个统一的标准，国内各依从性研究的结果也不尽相同，难以单凭某一方面的指标来全面衡量用药依从性。如，评价高血压患者的用药依从性主要采用Sackett的标准（服用80%以上的处方药物叫依从）[5]和Morisky推荐的依从性标准[6]，根据预设的若干问题来测量糖尿病患者的用药依从性[7]，选取与患者用药依从性密切相关的几个指标，由专家给出各指标的权重，根据患者用药依从性的综合得分进行综合分析和评估确定其依从性[8]等。而符合中医药理论并适用于中药煎剂用药依从性评价和研究的方法未见报道。鉴于此，笔者根据用药依从性“是一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度，包括用药、膳食、生活方式的改变等方面”的共识定义，和研究用药依从性主要是为了提高药品临床应用的安全性和有效性的本质目的，充分遵循中医整体观，针对目前中医临床实践中医嘱相关内容不完整和不规范及中药煎剂用药指导不够重视的现状，选用比较认可的服用中药煎剂过程中8条不合理现象构成调查条目池，以出现“不合理现象的个数”作为评估指标，以不同依从程度的人群分布结果和依从程度与患者自觉疗效及自觉不适症状的关联性作为依从性评价量表主要“内容效度”的考察指标，结果均表明用本量表评价服用中药煎剂总体依从性较为合理，具有较好的可行性和实用性。

目前，患者用药依从性研究尽管由于研究区域、研究人群、研究工具、研究方法、样本量等方面不尽相同而导致结果存在一定差异，但所得结论（一般用药依从率在20%～50%之间）却一致表明患者存在较为严重的不依从现象，这与世界卫生组织（WHO）的调研结果基本一致（全球50%的患者具有不依从现象）[9]。本文初步研究结果同样显示，即使中医院的护士这一特定人群，服用中药煎剂的依从性也较低，绝对依从的仅占11.97%，依从性较好的占32.39%，依从性较差的占46.48%，完全不依从的占9.15%。可见，无论是西药还是中药，可以说用药不依从是一个普遍存在的社会问题，情况令人担忧。特别是患者如何合理服用中药煎剂和提高中药煎剂用药依从性尚未引起重视，专业指导不力和缺乏药学监护，不仅存在着安全隐患，也影响了中医药的临床疗效，在一定程度上阻碍了中医药的发展，应引起全社会的高度重视。

[1]Haynes RB，Taylor DW，Sackett DL.Compliance in health care[M].Baltimore：Johns Hopkins University Press，1979：1-7.

[2]Nelson EC，Stason WB，Neutra RR，et al.Impact of patient prescription OR compHance with treatment on hypertension[J].Med Cwe，1978，16：893.

[3]Hershey JC，Morton BG，Davis JB，et al.Patient compliance with antihypertensive medication[J].Am J Public Health，1980，70：1 081.

[4]Duong M，Piroth L，Peytavin G，et al.Value of patient self-report and plasma human immunodeficiency virus protease inhibitor level as markers of adherence to antiretroviral therapy：relationship to virologic response[J].Clin Infect Dis，2001，33（3）：386.

[5]Rudd P.Clinicians and patients with hypertension：unsettled issues about compliance[J].Am Heart J，1995，130（3）：572.

[6]戴俊明，卫志华，张蓓燕，等.社区高血压病人的药物利用与依从性关系分析[J].高血压杂志，2001，9（1）：65.

[7]陈孜慧，赵旭东，徐玉善.从两种评定方法的差异看糖尿病患者的依从性特点[J].昆明医学院学报，2000，21（4）：66.

[8]张新平，郑明节，袁 帅.患者用药依从性及其影响因素分析[J].中国药房，2006，17（10）：792.

[9]Haynes RB.Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications[J].Cochrane Database Syst Rev，2002，2：CD000011.