剖宫产围手术期一剂抗生素应用效果观察Δ

涂勤，刘莉，何雯，夏朝晖，陈艾，龙敏（.成都市第六人民医院药剂科，成都6005；.成都市第六人民医院妇产科，成都 6005）

剖宫产为产科常见手术，是一种创伤性操作，而感染则是剖宫产最常见的术后并发症，有文献报道剖宫产术后感染率为8%～27%[1]。由感染引发的孕产妇疾病和死亡是产科临床医师面对的重要问题，而做好合理应用抗生素可使剖宫产术后和存在感染危险因素的产妇感染率降低，故剖宫产预防感染值得重视。由于剖宫产属于Ⅱ类切口手术，围手术期预防性应用抗菌药物逐渐受到关注。本研究通过剖宫产围手术期抗生素常规1次剂量的使用，即观察剖宫产围手术期一剂抗生素的疗效，取得较好效果，有助于减少手术部位感染、缩短疗程、减少医疗费用、节约卫生资源，也利于产妇早日哺乳、保障母婴安全。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2010年11月本院行剖宫产手术孕妇100例，均符合第5版《妇产科学》剖宫产指征[2]，术前体温、血常规检查正常，术式为子宫下段横切口。100例孕妇按入院时间先后次序编号，规定单号为一组，双号为另一组，随机分成2组。

1.2 研究方法

对照组依据《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]和《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）[4]，结合临床实际情况（本院微生物室检查发现头孢唑林对细菌耐药率超过30%），参考文献[5]，给予头孢呋辛钠1.5 g+0.9%氯化钠100 mL，术中钳夹脐带后立即给药，于20～30 min内静脉滴注，术后8 h重复给药1次。考虑到产前多次阴道检查者可能存在感染高危因素，则对照组术后24 h内使用头孢呋辛钠1.5 g，静脉滴注，3次/d，并加用甲硝唑注射液0.5 g，静脉滴注，2次/d；若同时伴有羊水Ⅱ度污染以上者，疗程延长至术后48 h。

试验组仅术中钳夹脐带后立即单次给予头孢呋辛钠1.5 g+0.9%氯化钠100 mL，于20～30 min内静脉滴注。

2组产妇术后随访1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 患者一般情况及手术情况：一般情况包括年龄、基础健康状况；手术情况包括手术持续时间、术中羊水性状、术中失血量。

1.3.2 抗生素应用情况：考察用药品种、单一用药率、联合用药率及预防用药持续时间。

1.3.3 手术部位感染情况：包括观察术后体温（术后24 h至术后5 d内每天体温平均值有2次≥38℃为发热）、切口感染和手术涉及到的器官、腔隙的感染。诊断标准参照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》[6]。

1.3.4 注意观察药品不良反应。

1.3.5 费用指标：包括平均住院天数、平均住院费用、平均药品费用、平均抗生素费用。由于有一定时间跨度，为使不同时期费用具可比性，凡发生变动者均以2010年11月底时的物价为准进行计算。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件进行分析处理。数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组一般临床资料各项指标比较差异均无统计学意义（t检验或χ2检验：P＞0.05），说明2组具可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

2.2 2组手术部位感染发生率比较

2组无术后平均体温有2次≥38℃者，均未发生手术部位、器官及腔隙感染，手术部位感染发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组抗生素应用情况比较

试验组均未联合用药，对照组联合应用率36%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组抗生素应用情况见表2。

表2 2组抗生素应用比较Tab2 Comparisonoftheuseofantibioticsbetweentwogroups

2.4 对医疗费用各项指标的影响

2组住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组抗生素费用、药品费用、住院费用低于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 围手术期一剂抗生素方案对医疗费用各项指标的影响Tab 3 The influence of one dose of antibiotics on each index of medical expenditure during perioperative period

2.5 不良反应情况

本研究中头孢呋辛钠药敏试验均为阴性。试验组无药品不良反应事件；对照组二联用药中发现与抗菌药物应用有关的明显不良反应3例（6%），1例用药后出现面部及四肢皮疹，伴瘙痒，即停药，予抗过敏治疗，第2天皮疹消退；2例用药后恶心、呕吐，第2天停药后，症状自然消失。2组不良反应比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

剖宫产术是产科常见手术，属于可能细菌污染的Ⅱ类手术，临产后子宫颈口开放而使得子宫切口成为完全开放性的伤口，正常阴道和宫颈的常驻条件致病菌得以上行感染，尤其是具有感染高危因素的产妇，术后感染的可能性明显增加。在剖宫产围手术期预防性应用抗生素，可以明显降低切口感染发生率，已经成为共识。《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）在预防用药的选择中，指出择期剖宫产手术首选第1代头孢菌素作为预防用药；存在感染高危因素时，则可选第1代或第2代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。有资料提示，对于经验性初始治疗抗菌药物的选择，应考虑到患者所在的地区、所在医院和病房及感染的时间，是否有病房聚集发病效应，是否有条件敏感情况存在[7]。考虑我院临床微生物室提供头孢唑林存在耐药性，头孢西丁在我院抗菌药物管理中属于限制级；而头孢呋辛钠为非限制级，是国家基本药物，属于第2代头孢菌素类，对革兰阴性菌、革兰阳性菌有很强的抗菌活性，是《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）中推荐妇产科围手术期选择使用的抗生素之一，对于预防用药可以单独选用。可见，《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）仅给予临床一个指导思想，具体选择抗菌药物要遵循个体化原则。

由表2看出，对照组联合用药率高于试验组，并且用药时间长于试验组，反映临床医师对抗菌药物的依赖心理，习惯术后再用1次抗菌药物；若产前多次阴道检查者，并且羊水为Ⅱ度污染以上者，则术后加用甲硝唑联合用药延长至术后24～48 h。有资料显示，孕妇循环血液中单核细胞、粒细胞数量增多，吞噬和分泌功能旺盛，急性反应蛋白水平升高，补体系统C3、C4等水平升高，蜕膜组织中巨噬细胞增多、功能增强等，说明妊娠母体自然免疫功能明显增强[8]。由表1看出，2组都有急诊手术或产前阴道检查、羊水污染感染因素，2组术后均未发生手术部位、器官及腔隙感染，手术部位感染发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示围手术期实施一剂抗生素方案起到了预防手术部位感染的作用。掌握正确的给药时机，短时间用药，既可减少耐药菌株的产生，也有利于产妇活动和母乳喂养。同时，严格无菌操作和加强术后护理是预防术后感染的重要环节，要求医、护人员提高手术技能。

由表3看出，试验组平均住院天数略高于对照组，是由于术后留院观察天数高于对照组，但2组住院天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组抗生素费用、药品费用、住院费用低于对照组（P＜0.01），提示一剂抗生素方案可降低抗菌药物费用，即降低与之相关的治疗费、材料费，使住院费用明显下降，节约了卫生资源。

由本研究不良反应发生情况看出，药品不良反应发生率一般随联合用药种数的增加而增加，长期、多种药物的使用增加了药品安全风险。

本研究从临床观察单次给予抗菌药物在剖宫产围手术期的应用是有效、安全、经济的，也证实《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）对临床操作具有实际指导意义。但联合使用抗菌药物的给药时机比较，正是本研究的不足之处，如存在感染高危因素者术中加用单次甲硝唑和术后加用甲硝唑的疗效是否有差异，需进一步临床研究证实。

[1]沈艳辉.剖宫产在世界的流行[J].国外医学-妇幼保健分册，2002，13（3）：109.

[2]乐 杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：161-187.

[3]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1 594.

[4]卫生部.卫生部医管司关于征求《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》意见的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s7656/200911/44702.htm.2009-11-25.2011-06-26.

[5]马新秀.妇科围手术期抗菌药物合理应用的调研与干预[J].中国药房，2007，18（26）：2 020.

[6]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）[J].中华外科杂志，2003，41（7）：552.

[7]伍晓华，李彬彬.围手术期预防性用药，择机何时[J].中国医院用药评价与分析，2005，5（5）：263.

[8]辛云碧.DAF在妊娠免疫中的作用[J].国外医学-妇产科学分册，2000，27（5）：293.