围术期预防用抗菌药物干预管理模式的建立与推广

姜 玲，史天陆，杨昭毅，孙言才，吴颖其（安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 230001）

目前，抗菌药物不合理应用已成为我国一个重大的公共卫生问题，引起了社会各界的普遍关注。尽管《抗菌药物临床应用指导原则》[1]（简称《指导原则》）对围术期预防用抗菌药物作了明确的规定，但据卫生部“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”的数据显示，医疗机构仍普遍存在抗菌药物不合理应用现象，围术期预防用药问题尤为突出，病原菌的耐药情况日趋严重[2]。为了贯彻《指导原则》，进一步加强医疗机构抗菌药物的临床应用与管理，规范围术期预防用药，卫生部办公厅陆续发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[3]、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）[4]。在2011年“世界卫生日”主题活动上，卫生部决心采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，并开展“全国抗菌药物临床应用专项整治行动”，以减少抗菌药物不合理应用现象。一直以来，我院积极探索抗菌药物干预管理的新模式，并取得了一定效果，现将我院在对抗菌药物管理中的一些措施和方法加以介绍，以期为其他医院加强抗菌药物管理提供参考。

1 围术期预防用抗菌药物干预管理模式的建立

为确保干预管理效果，我院首先成立了干预协作小组，组织相关专家研究制定合理性用药评价标准，采取调查、评价、干预、再调查、再评价、再干预的循环干预管理模式，实施连续性循环综合干预。干预措施实施模式见图1。

图1 干预措施实施模式Fig1 The mode for the implementation of intervention measures

1.1 成立干预协作小组

由院药事管理与药物治疗学委员会组织医务处、药学部、护理部、普外科、小儿外科、感染科、麻醉科、临床检验科、感染办等相关科室专家成立干预协作小组，下设执行小组，负责干预措施的具体实施。

1.2 制定合理用药评价标准

参照《指导原则》等有关规定，结合我院实际情况，选取适应证、药物选择、用药时间、溶媒选择、用法用量、联合用药等指标，制定围术期预防用抗菌药物合理评价标准，以便判断预防用抗菌药物的合理性。

1.3 制定并实施干预措施

通过对干预前现状调查的评价结果，研究制定相应的干预措施。

1.3.1 行政干预。在《指导原则》和“38号文件”的理论基础上，细化基本原则，印发《全髋关节置换术等10种Ⅰ类（清洁）切口手术和腹腔镜胆囊切除术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（试行）的通知》（院发[2010]97号，简称《实施细则》），在全院推广、遵照执行。

1.3.2 监督管理。干预协作小组负责落实相关临床科室治疗组的责任人，执行小组定期督查执行情况，记录相关监督结果。并根据执行情况，不断修正和完善相应的干预措施。

1.3.3 药师参与。安排3名专职、专科临床药师在普外科、脑外科、骨外科参与临床药物治疗，为临床医师更有效地提高治疗水平和增加临床疗效提供了有益的用药指导。如直接参与到临床治疗中，参与给药方案制订；药品不良反应监测及用药方案调整；调剂药师参与处方审核；对医护人员讲解有关药物相互作用、配伍、溶媒选择等知识，确保临床安全、合理用药。

1.3.4 宣传教育。针对不同对象，采用统一组织培训、发放合理用药宣传资料及面对面沟通等方式定期进行合理用药宣传教育。

1.3.5 持续改进。定期对全院各科室病历、处方进行调查并及时将结果予以公布，反馈给临床科室，达到持续改进的目标。

1.4 干预过程的质量控制

通过组织干预协助小组和课题组定期巡回检查、落实临床相应治疗组责任人、填写干预记录表和监督记录表等方式对整个干预过程进行质量控制。

1.5 干预效果评估

定期对抗菌药物的应用情况变化、医护人员的抗菌药物认知情况变化，以及干预前、后继发感染的比率、干预前、后合理率、不合理用药的表现形式的变化等指标进行评估。

2 围术期预防用抗菌药物干预管理的实践与推广

从2008年开始，我院对甲状腺、乳腺、疝气修补术（简称“3种清洁手术”）围术期预防用抗菌药物基本情况进行调查及合理性探讨，发现其中不合理用药现象较严重。依据相关规定并结合我院实际，制定了适合我院的围术期预防用抗菌药物实施细则，并进行干预，取得了良好的效果[5～8]。

2010年，我院在“3种清洁手术”围术期预防用抗菌药物干预取得良好效果的基础上，经过专家讨论，增加了脾切除术、门静脉分流术或断流术、下肢静脉曲张大隐静脉结扎术+抽剥术、血管瘤切除术、腹腔镜胆囊切除术、全髋关节置换术、髓核摘除术和慢性硬脑膜下血肿清除术共8个清洁切口手术病种，对这11种清洁手术围术期预防用抗菌药物进行了干预管理。

2.1 病例资料

选取我院2010年3、6、9月11种清洁切口手术620例出院患者病历，涉及4个科室：普外科（275例）、骨外科（111例）、脑外科（37例）、儿外科（197例）。将2010年3月出院病历设为干预前组（210例），6月出院病历设为第1阶段干预后组（203例），9月出院病历设为第2阶段干预后组（207例）。

2.2 干预方法

按照上述我院建立的围术期预防用抗菌药物干预管理模式，对预防用抗菌药物进行干预，并对干预前、后抗菌药物应用的合理性进行比较。数据结果采用SPSS 15.0进行统计、分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 结果与分析

2.3.1 一般资料。干预前、后各阶段，患者性别、年龄、体重、基础健康状况以及干预前、后各类手术例数分布及构成比经检验差异无统计学意义，具有可比性。

2.3.2 抗菌药物预防应用率。抗菌药物预防应用率为应用抗菌药物的总例数占总病例数的比例，等于有适应证用药例数与无适应证用药例数之和除以总病例数乘以100%。干预后组无适应证未用药的病例数明显增加，干预前、后均无有适应证未用药情况。干预前、后有适应证用药、无适应证用药、有适应证未用药和无适应证未用药例数及比例统计见表1。

表1 干预前、后抗菌药物适应证情况及抗菌药物应用率统计Tab 1 Indications and application rates of antibiotics before and after intervention

由表1可见，从平均用药次数看，干预前组每例患者平均应用抗菌药物1.68次，第1阶段干预后组稍有下降，降至1.38次，第2阶段下降明显，平均用药例次仅为0.86次（P＜0.05）。从抗菌药物预防应用率看，干预前组为87.62%，第1阶段干预后组和第2阶段干预后组分别下降至72.91%和69.08%。

2.3.3 具体用药情况。对围术期预防用抗菌药物的合理性评价是从2个方面进行的，其中用药适应证、预防给药时机、用药疗程、联合用药、更换药品等指标根据病例数来统计，用m表示；药物选择种类、药物选择起点、药物利用频度、分级管理、溶媒选择、用法、用量、剂型、给药途径等指标根据用药例次数来统计，用M表示。具体指标合理性情况见表2。其中预防给药时机、用药疗程、联合用药、更换药品及用量合理性等均有显著改善。

2.3.4 抗菌药物合理应用综合评价结果。抗菌药物应用合理与否综合性判断是指：该病例中应用的抗菌药物全部合理，则综合性判断即为合理；只要出现1项指标不合理者则判断为不合理。综合评价干预前、后抗菌药物应用合理的例数及构成比见表3。

由表3可见，干预前组合理率仅为12.38%，经过2轮干预后合理率分别提高到33.99%和51.21%。

2.3.5 平均住院时间及术后费用情况。经过2个阶段干预后，平均住院时间相对于干预前组均有所减少。干预前、后平均住院总费用无明显差异，第2阶段干预后组平均住院药品费用及平均抗菌药物费用较干预前组和第1阶段干预后组均有所下降。干预后，住院时间明显缩短，住院费用虽有增高，但抗菌药费显著降低。抗菌药费的降低，并未影响医院整体收入的提高，详见表4。

表2 围术期抗菌药物合理性评价各指标合理性在干预前、后的情况Tab 2 Reasonability distribution of antibiotics before and after intervention

表3 综合评价干预前、后抗菌药物应用合理的例数及构成比Tab 3 Case number and constituent ratio of rational use of antibiotics before and after intervention

表4 干预前、后平均住院时间及术后费用情况Tab 4 Changes of average cost and hospitalization days before and after intervention

2.3.6 预防用药效果。干预前组98%手术愈合为甲级，2个阶段干预后手术愈合均100%为甲级。干预前、后均无严重继发医院感染，未发现与用药相关的严重不良反应。

3 讨论

3.1 干预前、后不合理用药表现形式的变化

应用抗菌药物干预前组和第1、2阶段干预后组不合理用药表现均存在显著性差异。干预前组不合理用药的表现形式主要为预防给药时机不当、用药疗程过长、药物选择起点过高、更换药品无依据或频繁等。经过第1阶段干预后，预防给药时机、药物选择等指标均有显著改善，尤其是用药疗程合理率从19.05%增加到42.86%。第2阶段干预后效果更加显著，用药疗程合理率提升至63.29%（P＜0.05）。总体上，干预措施实施后患者用药时间严重过长的现象得到明显改善。研究[9]证实，围术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而有增加细菌耐药的可能，且造成医疗资源不必要的浪费。

3.2 干预管理后围术期抗菌药物应用的特点

3.2.1 抗菌药物预防应用率明显下降。未用药例数从干预前组的26例（12.38%）增加到第1阶段干预后组的55例（27.09%）和第2阶段干预后组的64例（30.92%），无适应证未用药的比例随着干预措施的力度加大而逐渐升高。第2阶段干预后组的抗菌药物应用率为69.08%，较干预前组的87.62%下降明显，说明干预措施效果显著，与国内研究结果相近[10]，但仍高于卫生部的要求。其原因为全髋关节置换术、疝气修补术应用了异物植入，髓核摘除术、慢性硬脑膜下血管清除术、脾切除术涉及脊髓、脑部、脾等重要器官，是创伤性大、创面暴露时间较长的手术，感染风险较大，按规定应考虑预防用抗菌药物。

3.2.2 预防用药严格把握用药时机。《指导原则》规定，如需预防用药者其用药最佳时间应在术前30 min～2 h内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。在本次干预前组中，术前＞2 h给药者70例，术前未用术中开始用者4例，术后才开始预防用药者28例，这102例均超过了最佳的预防用药时机。《实施细则》颁布后对清洁切口手术用药时机明确规定，抗菌药物必须带入手术室内应用，此项措施实施后，第2阶段干预后组术前2 h内给药者达108例（52.17%），较干预前组合理率显著提高（P＜0.05）。

3.2.3 合理选择预防用抗菌药物品种。选择何种抗菌药物进行预防至关重要。选择抗菌药物时要根据手术部位、切口类别和患者所在病区的细菌耐药趋势等多方面因素加以考虑[11]。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件者。从感染学角度分析，清洁切口手术发生手术部位感染主要由革兰阳性球菌引起。对于本次调查的11种清洁切口手术，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的第1、2代头孢菌素类。调查结果显示，预防用抗菌药物以头孢菌素类应用率最高，第1、2代头孢菌素类干预前、后分别为91例次（25.85%）、93例次（33.21%）、68例次（37.99%），干预前、后抗菌药物选择变化较明显，逐渐规范。药物选择起点在一定程度上有所降低，第3代及以上头孢菌素类从干预前组的78例次（22.16%）降至干预后组的56例次（20.00%）和16例次（8.94%）。但β-内酰胺类+酶抑制剂干预前后变化不明显，这可能是阿莫西林/克拉维酸钾在干预前、后使用频率均较高的原因。另外，第2阶段干预后组药物选择仍有亟待规范的方面：如氨基糖苷类（12例次）有耳、肾毒性，应尽量避免应用；除泌尿系统外，喹诺酮类（2例次）不得作为其他系统的外科围术期预防用药。可见，抗菌药物种类选择上仍有不合理和档次偏高的不合理现象，需进一步加强外科医师合理应用抗菌药物的相关知识培训。

3.2.4 合理应用抗菌药物可有效降低医疗药费。据世界卫生组织（WHO）在全球范围内组织多中心调查[12]表明，医院内抗菌药物消耗经费占药品费用的30%以上。卫生部调查显示，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上（国外一般为15%～30%）。干预前组我院抗菌药物费用占药品费用35.00%，略高于WHO的调查结果，而抗菌药物费用占总住院费用9.15%，低于卫生部的调查结果，与国外的调查结果相近。第1、2阶段干预后组我院抗菌药物费用占药品费用的35.85%、31.69%，占总住院费用的9.53%、7.26%（P＜0.05）。干预措施实施后，平均住院总费用变化不明显，平均药品费用、平均抗菌药物费用均降低，尤其平均抗菌药物费用明显。可见，恰当的抗菌药物选择，不仅可降低术后化脓性并发症的发生率，甚至避免其发生，从而减轻患者痛苦和降低医疗费用。

4 结语

经过2个阶段干预后，预防用抗菌药物各项指标的合理性变化较干预前组均有明显改善，说明我院制定的11种清洁切口手术围术期预防用抗菌药物实施细则及采取的综合干预管理措施有效、可行，可显著提高抗菌药物的合理应用率，降低医疗费用，为医院设计单病种临床路径及降低单病种费用提供了依据，也为药师更好地服务于临床和患者探索了新的工作模式。虽然对抗菌药物的合理应用进行干预起到了积极的作用，但仍需要加以改进和完善，从而拓展到其他清洁切口手术以及外科清洁-污染、污染类切口手术病种，以及随着全省抗菌药物监测网的成立，将范围扩展到更多的地区和医院，从而达到围术期抗菌药物应用的普遍合理。

此外，随着科技的快速发展，以信息技术为平台的医院管理自动化建设已成为提高医院管理效率和质量的最有效手段。医疗机构应充分利用计算机软件系统为临床合理应用抗菌药物服务，适时对临床药疗医嘱进行检查监控，及时予以纠正。

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[3]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[Z].卫办医发[2008]48号.

[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫医发[2009]38号.

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