广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术围术期预防用抗菌药物分析Δ

陈 英，陈晓宇（广西壮族自治区人民医院药学部，南宁 530021）

卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）要求，医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理和控制[1]。甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术（简称“3种清洁手术”）均属于清洁切口手术，其术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防用抗菌药物[2，3]。然而，临床中清洁手术预防用抗菌药物不合理或不规范现象相当普遍。为了解广西地区医院清洁手术预防用抗菌药物的合理性，笔者调查了该地区10家三级甲等医院327例3种清洁手术患者围术期预防用抗菌药物情况，以期为进一步规范医疗机构抗菌药物合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

共收集广西地区10家三级甲等医院3种清洁手术患者出院病历333份，剔除不合格者6份，有效327份。118例甲状腺手术患者中，男性34例，女性84例，平均年龄（47.6±14.4）岁，体重（54.8±9.4）kg；60例乳腺手术患者中，平均年龄（39.8±11.5）岁，体重（52.5±8.3）kg；149例疝气修补术中，男性133例，女性16例，平均年龄（21.4±27.9）岁，体重（32.0±26.4）kg。

1.2 设计调查表

设计抗菌药物应用调查表，主要包括：（1）基本情况：病历号、性别、年龄、体重、入院和出院时间、诊断、过敏史、手术名称、手术时间等；（2）用药情况：用药时间、抗菌药物名称、剂型、单次用量、用法、给药途径、总用量、给药阶段、起止时间等；（3）术后情况：手术愈合、预防结果、总住院费用、住院药品费用、住院抗菌药物费用、用药前后相关实验室检查等。每份病历逐项填写调查表内容，并将全部资料录入计算机。取其中若干内容进行归类、分析、评价。

1.3 合理性评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[4]和“38号文件”相关规定，并结合广西地区10家三级甲等医院的临床实际用药情况，选取适应证、药物选择、用药时间、溶媒选择、用法用量、联合用药等指标，制定3种清洁手术围术期预防用抗菌药物的合理性评价标准，见表1。以世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）分析方法进行分析，各种抗菌药物的DDD值参照《中国药典·临床用药须知》（2005年版）以及《新编药物学》（第16版）。以药物利用指数（DUI）来判断用药合理性，DUI≤1为合理。用药频度（DDDs）＝药物的总用量/该药的DDD值，DUI＝DDDs/实际用药时间。

表1 3种清洁手术围术期预防用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Rationality evaluation standard of perioperative prophylactic application of antibacterials for 3 types of clean operations

2 结果

2.1 患者的一般情况

327例患者中，对青霉素钠过敏者5例，对头孢菌素类过敏者3例，对磺胺类过敏者3例，对喹诺酮类过敏者1例，对红霉素、氯霉素及土霉素过敏者各1例；高危因素患者（109例）中，糖尿病患者2例，恶性肿瘤患者34例，年龄＞70岁者7例，应用植入物者52例，高龄并应用植入物者14例。

2.2 患者的用药情况

327例患者中，有324例应用抗菌药物，占99.08%，涉及7类28种药物。抗菌药物单用313例次，占96.60%；联用11例次，占3.40%（二联用药10例次，占3.09%；三联用药1例次，占0.31%）。使用频次排序列前10位的抗菌药物及其DDD、DDDs与DUI统计见表2；抗菌药物联用情况统计见表3。

表2 使用频次排序列前10位的抗菌药物及其DDD、DDDs与DUI统计Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of use frequency and their DDD，DDDs and DUI

2.3 费用情况

3种清洁手术患者住院期间平均总费用、平均药品费用和平均抗菌药物费用统计见表4。

表3 抗菌药物联用情况统计Tab 3 Combined use of antibacterials

表4 3种清洁手术患者住院期间费用情况统计Tab 4 Hospitalization expenditure of patients underwent 3 types of clean operations

据卫生部的调查资料[5]显示，我国住院患者抗菌药物费用占总费用的50.00%以上（国外一般为15.00%～30.00%）。本次调查结果表明，广西地区10家三级甲等医院抗菌药物费用占药品总费用的23.95%，抗菌药物费用占总住院费用的10.84%，均分别低于卫生部的调查结果（38.66%和19.45%）[5]。

2.4 不合理预防用药情况

根据评价标准，对324例应用抗菌药物情况进行合理性评价，结果见表5。

表5 3种清洁手术患者围术期抗菌药物不合理应用情况统计Tab 5 Statistics of irrational use of antibacterials in 3 types of clean operations during perioperative period

2.5 围术期抗菌药物应用时间

围术期抗菌药物应用时间存在很多不合理，主要是预防给药时机不当和术后用药时间过长，具体见表6。

表6 围术期抗菌药物应用时间统计Tab 6 Time of antibacterials use during perioperative period

3 分析与讨论

围术期合理应用抗菌药物，在降低手术部位感染发生率、延缓细菌耐药的产生、减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用等方面具有十分重要的意义[2，3]。通过调查，笔者发现该地区医院围术期预防用抗菌药物还存在以下不合理现象。

3.1 无适应证用药较普遍

327例手术患者预防用抗菌药物占99.08%，其中215例无用药指征的患者均应用了抗菌药物（占66.36%）。分析其原因，笔者认为主要与下列因素有关：（1）医师担心术后发生感染；（2）术前预防用药已形成习惯；（3）受医疗条件限制，某些基层医院手术室条件不达标，医师手术水平偏低，术后感染发生率较高；（4）某些医师受经济利益驱使，盲目增加药物用量；（5）医院相关技术及职能部门并未有效地对外科医师进行相关药物知识培训及对不合用药现象进行管理。

3.2 药物选择不当或选择起点过高

对于清洁切口手术，需要针对皮肤定植菌进行预防用药，常见的皮肤定植菌有葡萄球菌属（如金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌）、链球菌属、棒状杆菌属、丙酸杆菌属等[6]。第1、2代头孢菌素类作为经验性预防清洁手术切口感染较适宜，在有严重的β-内酰胺类药过敏史的患者中，可选择克林霉素或氟喹诺酮类。此次调查的3种清洁手术中，有157例正确选用了第1、2代头孢菌素类，主要为头孢唑林、头孢替安、头孢拉定、头孢呋辛。但仍有75例在无β-内酰胺类药过敏的情况下选用氟喹诺酮类药，有81例直接选用克林霉素，有101例应用第3代头孢菌素类及75例应用酶抑制剂复方制剂作为预防用药。此类广谱抗菌药物对各种革兰阴性菌的作用突出、毒性低，多用于革兰阴性菌导致的严重感染，用于预防手术部位感染并不占优势，不能降低手术部位感染的发生率，过早及大范围应用可能会引起细菌耐药的过快增加，同时还会增加患者的费用[7]。还有1例患者应用阿奇霉素作为手术预防用药。

3.3 预防给药时机不当

过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植时机，同样难以达到预期效果[8]。本次调查结果显示，术前＞2 h给药的有20例，占6.17%；切皮前＜0.5 h给药的有16例，占4.94%；术前未用术后应用的有111例，占34.26%，这147例均错过了最佳的预防用药时机。另外，还发现手术时间≥3 h未追加用药的患者有9例，也错过了合理用药时机。

3.4 术后用药时间过长

国内、外临床实践和研究证实，在围术期合理应用抗菌药物可显著降低手术部位感染的发生率，但与手术开始前一次足量用药相比，术后继续用药数次或数日并不能进一步降低术后感染的发生率[1，2]。本次调查发现，术后抗菌药物应用时间过长者有295例（占91.05%），其中在48 h内用药的有26例，用药3～7 d的有226例，用药时间＞7 d的有43例，用药时间最长达26 d，平均用药时间为5 d。由此可见，手术预防用抗菌药物时间过长在本次调查中为最普遍的不合理用药现象。

3.5 用法与用量不当

本次调查发现，有17例患者存在用法与用量不合理。主要表现在：（1）药物单次用量大，如头孢唑林、头孢呋辛单次用量达3.0 g，克林霉素单次用量达1.8 g；（2）每日用药次数错误，如β-内酰胺类及克林霉素每日单次用药；（3）特殊人群未调整剂量，如某82岁的老年患者每天口服阿奇霉素1.0 g，连用6 d。在抗菌药物的临床应用中，不仅要选择正确的药物，还应注意用法用量，否则达不到治疗或预防作用，甚至会导致不良反应的发生。

3.6 用药途径不当

围术期预防用抗菌药物，一般宜采取静脉输注的途径给药，以使其在较短的时间内达到较高的体液浓度。本次调查结果显示，有54例应用抗菌药物途径不合理，主要是通过口服给药作为预防用药。

3.7 联合用药无指征

联合用药需要在有指征的情况下才能应用。绝大多数清洁切口手术并无联合用药指征，一般无需联合用药。但本次调查结果显示，在无联合用药指征的情况下，共有12例联合用药：2例为头孢菌素类+硝基咪唑类；5例为头孢菌素类+喹诺酮类；2例为头孢菌素类+氨基糖苷类；2例为克林霉素+头孢菌素类；1例为克林霉素+奥硝唑。

3.8 更换药品频繁或无依据

更换抗菌药物需要有更换药品的临床依据和实验室依据。在本次调查中，有5例术前应用1种抗菌药物1次，术后改为其他抗菌药物，存在无任何依据就更换药品的不合理现象。

3.9 建议

根据此次调查表明，有必要采取宣传教育、技术和行政干预相结合的合理用药干预措施，为深化公立医院改革、降低医疗费用提供一种有效、可行的干预模式[9]。在此，笔者提出几点围术期合理应用抗菌药物的建议：（1）相关卫生主管部门应定期组织检查医疗机构抗菌药物应用情况，要把合理应用抗菌药物列为医疗机构服务质量评价的指标之一进行考核；（2）医疗机构自身应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，相关职能部门应定期检查执行情况并将不合理用药与科室经济收入挂钩；（3）应加强相关临床科室医师合理应用抗菌药物的知识培训，提高临床医师临床药理学、药动学、药效学方面的知识，增加其对药物体内过程及药物相互作用以及对新药的作用及不良反应的了解；（4）临床药师可利用自身掌握的药学知识，通过干预临床用药，配合医师为患者提供最佳的用药方案。

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[2]黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7.

[3]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（3）：1 594.

[4]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[5]刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学[M].第1版.北京：军事医学科学出版社，2000：329-332.

[6]范 菁，徐金华.喹诺酮类抗菌药在皮肤细菌感染性疾病治疗中的进展[J].世界临床药物，2007，28（9）：543.

[7]陈 宁，邵 宏.我院外科3种清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国药房，2010，21（34）：3 195.

[8]张慧明，彭 梅，潘晓珍.我院3种清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（21）：1 864.

[9]王雨波，邹玉刚，熊德庆.3种清洁手术围术期预防用抗菌药物的干预与效果评价[J].中国药房，2011，22（30）：2 811.