腹腔镜胆囊切除术围术期抗菌药物合理应用干预对照研究

许，窦文琴（东南大学医学院附属江阴医院药剂科，江苏江阴214400）

预防用抗菌药物可降低术后切口发生感染[1]，减轻患者痛苦。但若应用不合理，却是造成医院感染、耐药菌株增加和医疗费用增高的重要原因。为了正确指导临床合理用药，探讨围术期抗菌药物合理应用方案实施的可行性，我院开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）围术期抗菌药物合理应用的干预对照研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取我院肝胆外科2009年1－6月出院的100例LC患者设为非干预组，2010年1－6月出院的100例LC患者设为干预组。

1.2 入选条件

剔除术前已有感染者。2组患者术中诊断涉及慢性胆囊炎伴胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎急性发作、胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎。其中，胆囊炎急性发作、胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎患者在入院前本身就存在感染，故应用抗菌药物属于治疗用药而非预防用药，因此剔除胆囊炎急性发作及胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎患者（非干预组8例，干预组10例）。

1.3 方法

对2009年1－6月的LC患者病历进行回顾性调查分析，找出围术期预防用抗菌药物存在的主要问题。参照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），结合卫生部办公厅下发的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）（简称“38号文件”），制定我院围术期抗菌药物干预措施。2009年下半年开始对肝胆外科围术期预防用抗菌药物实施干预，2010年1－6月对干预后的情况进行随访研究。将患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期及手术名称、抗菌药物应用情况、术后手术部位感染等逐项填入调查表。用SPSS 10.0统计软件建立数据库，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

1.4 预防用抗菌药物干预方案

1.4.1 基本原则。肝胆系统手术常应用第2代头孢菌素类预防感染；有反复感染史者可选择头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；应于术前30 min麻醉诱导期通过静脉给药；若手术时间＞3 h，则应根据药物半衰期，在术中追加1个剂量；抗菌药物应短程应用，时间＜3 d。

1.4.2 实施方案。由我院药事管理与药物治疗学委员会根据《指导原则》、“38号文件”及《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》第二部分《手术部位感染的预防》，制定我院围术期抗菌药物应用指南。全院统一标准，下发文件；组织全院医护人员分批培训、考试，并由药学部临床药学组加强监督检查和反馈力度，同时结合一定的行政命令，使干预方案得以顺利贯彻落实。

2 结果

2.1 患者一般情况

共182例，非干预组92例，干预组90例；男性71例（非干预组39例，干预组32例），女性111例（非干预组53例，干预组58例）；平均年龄53.5岁（非干预组54.1岁，干预组52.8岁），≥60岁者88例（非干预组45例，干预组43例）。干预组、非干预组所调查病例数、男女比例、平均年龄及≥60岁患者间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；慢性胆囊炎伴胆囊结石（非干预组88例，干预组85例）、胆囊息肉（非干预组4例，干预组5例）患者非干预组与干预组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组平均住院时间、氟喹诺酮类药应用、出院带药情况

2组平均住院时间、氟喹诺酮类药应用、出院带药情况统计见表1。

2.3 2组预防用药时机及手术部位感染情况

2组预防用药时机及手术部位感染情况统计见表2。

表1 2组平均住院时间、氟喹诺酮类应用、出院带药情况统计Tab 1 The average hospitalization days，prophylactic use of fluoroquinolone and taking medicine at discharge of 2 groups

表2 2组预防用药时机及手术部位感染情况统计Tab 2 The opportunity of prophylactic use of antimicrobials and surgical wound infection rates of 2 groups

2.4 2组围术期联合用药及预防用药时间

2组围术期联合用药情况统计见表3；2组围术期预防用药时间统计见表4。

表3 2组围术期联合用药情况统计Tab 3 Perioperative combined use of drugs in 2 groups

表4 2组围术期预防用药时间统计Tab 4 The time of prophylactic drug use of 2 groups

3 分析与讨论

围术期合理应用抗菌药物对减少不良反应具有重要意义。合理应用抗菌药物的主要目的是在确保患者得到及时、有效、安全治疗的前提下，尽可能地降低各种不安全因素。

3.1 预防用药时机及平均用药时间

调查表明，我院LC患者术前30 min预防用药由干预前的18.48%上升至干预后的100%，平均用药时间缩短，特别是3 d内用药的例数大大增加。但术后手术部位感染率和患者住院时间2组比较差异无统计学意义，说明术后预防用药及长时间预防用药对手术患者并无益处。择期LC时间不长，大多数可在1 h内完成，一般手术切口小、创伤小、术后恢复快，对机体免疫系统影响不大；同时由于进入腹腔的只是腹腔镜器械，外源性感染的机会少，随着腹腔镜技术的熟练掌握，术中胆汁污染的机会也减少，即使术中有少量胆汁污染，也可通过冲洗而不致形成感染。因此最佳给药时机是术前0.5～1 h或在麻醉诱导开始时静脉给药。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间同样难以达到预期效果。同时，围术期预防用药的平均时间由干预前的4.68 d缩短至干预后的4.01 d，2组比较差异有统计学意义，这对降低药费、减少细菌耐药、预防药源性不良反应有积极意义[2]。本次调查结果表明，在预防用药时间及用量减少的情况下，患者术后切口感染率及住院时间2组比较差异无统计学意义，表明我院LC围术期抗菌药物合理应用方案是安全、有效、可行的。

3.2 氟喹诺酮类药的应用

由于近年来氟喹诺酮类药的滥用，导致细菌耐药率增高，且该类药易交叉耐药，因此卫生部下发的“38号文件”要求严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药，除泌尿系统外该类药不得作为其他系统的外科围术期预防用药。从调查数据看，其应用率从干预前的16.30%下降至干预后的0，一般选择《指导原则》推荐的第2代头孢菌素类作为预防用药，说明我院对LC围术期抗菌药物应用的规范性干预已见成效。

3.3 抗菌药物联用情况

围术期预防用药最好仅用1种抗菌药物，若联合用药指征掌握不准确，易发生抗菌谱重叠，且可能无法产生协同作用；同时，联合用药过多，易增加药物的毒副作用。统计表明，我院干预后单一用药比例明显增高，二联用药比率降低，无三联用药情况。

3.4 出院带药情况

出院带药比例比较2组差异有统计学意义（P＜0.01），这对减少患者经济负担、减少细菌耐药和预防药源性不良反应具有积极意义。2组带药品种主要为罗红霉素及克拉霉素等大环内酯类药，尽管大环内酯类药在胆汁中有较高浓度，但其抗菌谱主要为革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，而对主要引起胆系感染的革兰阴性菌及厌氧菌抑制作用较弱，属选用药物不适宜。此外，患者出院时，伤口甲级愈合，无发热，白细胞计数正常，无感染存在，无继续用药指征。说明出院带药需进一步加强干预。

传统围术期用药趋向广谱抗菌药物和术后长时间用药，以达到防止多种细菌侵入、减少感染发生的目的。但这种用药方式未必会达到预防目的，相反可能会导致耐药菌的继发感染[3，4]。围术期预防用抗菌药物是合理用药的重要内容，考核标准易统一，可操作性强。为了改变旧的用药习惯，提高合理用药的依从性，除了医务人员自身要加强对围术期合理用药重要性的认识之外，还需建立再培训和考核机制，组织协调手术室与外科手术科室的用药环节，加强用药监控与反馈，确保围术期预防用药合理化、规范化。

[1]张 群，席淑华，谢少飞，等.普通外科围手术期抗菌药物合理使用的干预对照研究[J].中国感染控制杂志，2007，6（4）：248.

[2]张 丽，翟所迪.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J].中国临床药理学杂志，2009，25（1）：70.

[3]朱会英，曹洪涛，韩丽萍，等.综合性医院抗菌药物应用调查分析与管理对策[J].中华医院感染学杂志，2003，13（2）：152.

[4]刘 原，和 平，杨增尚，等.抗菌药物在治疗和预防性应用的对比研究[J].中华医院感染学杂志，2003，13（2）：156.