上海地区12家二级医院2008－2010年抗菌药物利用分析Δ

张蓉蓉，江静舟，计瑛，毛士龙（上海市徐汇区中心医院药械科，上海200031）

随着抗菌药物在临床广泛应用，不合理用药导致的细菌耐药菌株增加、不良反应等问题已引起高度关注。近期出台的《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发[2010]71号）和卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号），更是力求将抗菌药物从生产、流通、使用的各环节进行规范化管理。另一方面，随着基本药物制度不断推进，国家及地区基层医疗机构基本药物目录相继出台，二级以上医疗机构的用药情况也成为药品生产、应用及相关管理决策部门共同关心的问题。为此，笔者对上海地区12家二级甲等综合性医院2008－2010年抗菌药物的应用现状进行分析，以探讨其临床应用特点及趋势。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来源于上海市12家二级甲等综合性医院的医院信息系统（HIS）及纸质病历中抗菌药物的应用数据。

1.2 方法

分别提取各样本医院HIS中2008－2010年门诊及住院患者原始电子处方数据，对抗菌药物应用信息进行汇总，包括药品通用名、用药数量、处方量（同一患者在同一天、同一科室的处方记录为1张门诊或住院处方）和销售金额。

按照“上海地区抗菌药物临床应用监测网”的要求，在2008－2010年间随机抽取每年3、6、9、12月的出院患者病历各30份（非手术病历和手术病历各15份），12家医院共计4 320份（非手术病历和手术病历各2 160份），分别统计各类抗菌药物的处方频数。

采用金额排序法和用药频度（DDDs）排序法，计算年均增长率（CAGR）＝[（止年费用或用量/始年费用或用量）1/（止年－始年）－1]×100%，分别对门诊和住院患者的抗菌药物应用情况进行分析。限定日剂量（DDD）是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，本文中抗菌药物的DDD值主要以世界卫生组织药物统计方法合作中心及药品说明书规定的用法用量确定[1]。DDDs＝某药的年消耗量/该药的DDD值。DDDs越大，说明该药的使用频率越高，反映临床对该药的选择倾向性越大。

2 结果与分析

2.1 门诊患者抗菌药物应用情况

各年度门诊患者抗菌药物销售金额与处方量占比统计见表1；2008－2010年门诊患者抗菌药物销售金额、DDDs排序列前10位的药品统计见表2。

表1 各年度门诊患者抗菌药物销售金额与处方量占比统计Tab 1 Proportions of consumption sum and number of prescriptions of antibacterials in outpatient in each year

表2 2008－2010年门诊患者抗菌药物销售金额、DDDs排序列前10位的药品统计Tab2 Top 10 antibacterials in respects of consumption sum and DDDs in outpatient during the period of 2008－2010

由表2可见，3年间门诊患者抗菌药物销售金额排序列前10位的品种多为头孢菌素类药。第3代头孢菌素类头孢克肟的销售金额CAGR居首位，第2代头孢菌素类头孢丙烯与头孢克洛的销售金额也呈较高的增长趋势，说明第2、3代头孢菌素类口服品种正逐步占门诊抗菌药物用药主导。克林霉素的销售金额年均降幅最大，可能与其临床应用出现的伪膜性肠炎等严重不良反应有关[3]。

左氧氟沙星与阿奇霉素的DDDs靠前，且与销售金额排序同步性较好。各品种的DDDs增速有所差异，头孢克肟与头孢克洛较高，而头孢拉定与头孢呋辛呈负增长，提示头孢菌素类品种新老更替趋势逐步凸显。

2.2 住院患者抗菌药物应用情况

各年度住院患者抗菌药物销售金额与处方量占比统计见表3；2008－2010年住院患者抗菌药物销售金额、DDDs排序列前10位的药品统计见表4；各年度非手术和手术住院患者各类抗菌药物处方频数排序统计见表5。

表3 各年度住院患者抗菌药物销售金额与处方量占比统计Tab 3 Proportions of consumption sum and number of prescriptions of antibacterials in inpatient in each year

由表3可见，3年间住院患者抗菌药物处方量占比均符合低于60%的要求[2]。住院抗菌药物处方量销售金额占比和处方量占比均无太大变化，且均较门诊占比高，提示住院抗菌药物应用仍占据重要地位。

表4 2008－2010年住院患者抗菌药物销售金额、DDDs排序列前10位的药品统计Tab 4 Top 10 antibacterials in respects of consumption sum and DDDs in inpatient during the period of 2008－2010

表5 各年度非手术和手术住院患者各类抗菌药物处方频数排序统计Tab 5 Antibacterials orders in respect of prescription frequency in non-surgery and surgery inpatients in each year

由表4可见，3年间住院销售金额排序列前10位的品种以β-内酰胺类占用药主导地位。氨曲南销售金额CAGR居首位，该品种仅用于革兰阴性需氧菌所致感染，为窄谱抗菌药物，合理性应用问题不容忽视。第4代头孢菌素类头孢吡肟与碳青霉烯类美罗培南销售金额快速增长，表明特殊使用类抗菌药物的监管值得重视。此外，帕珠沙星和左氧氟沙星的销售金额呈负增长，用量也均有下降，可能与喹诺酮类药经验性应用的管理限制有关[4]。

住院抗菌药物DDDs排序多数与销售金额排序不一致。DDDs排序列前10位的品种变化不大，阿奇霉素与头孢呋辛的DDDs稳居前列。头孢美唑与头孢西丁CAGR位居前列，左氧氟沙星、阿洛西林与头孢拉定的DDDs呈下降趋势。

由表5可见，3年间第3代头孢菌素类占非手术住院患者用药主流，其过多应用可能导致细菌耐药性的快速发展和多重耐药菌株的过早出现，值得关注。随着产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的日益增多，具有抗菌活性的头霉素类处方频数呈上升趋势[5]。

手术住院患者第1代头孢菌素类用药处方频数逐年上升，喹诺酮类逐年下降，与围术期预防用抗菌药物品种选择管理不断加强有关[4]。头霉素类不仅对革兰阳性、阴性菌有抗菌作用，而且对厌氧菌也有很好的抗菌活性，对于需要联合用药进行预防感染的腹腔手术，可作为预防用药[6]。但由于其价格较贵，在单用第1、2代头孢菌素类能起到预防作用的情况下，不建议将头霉素作为预防用药的首选。头霉素类的大量应用，也使得具有抗厌氧菌活性的硝基咪唑类处方频数略有下降，但排序不变。部分病历存在头霉素类联合硝基咪唑类应用的重复用药现象，有待规范。

3 讨论

本资料源于HIS中处方用药数据和出院病历抽样数据，体现的是药品应用的最终信息，可直观反映患者的用药情况。二级甲等综合性医院主要诊疗方向为常见病和多发病，作为医院应用最为广泛药物之一的抗菌药物，其应用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。从抗菌药物总体销售金额和处方量占比来看，样本医院门诊抗菌药物处方量占比过高，过度使用问题需引起重视；从抗菌药物具体品种的销售金额与DDDs排序来看，住院抗菌药物DDDs排序多数与销售金额排序不一致，住院抗菌药物品种应用的规范性更值得关注。

门诊与住院患者感染程度、用药特点的不同，也造成了抗菌药物具体应用的差异。门诊患者大多病情较轻，用药以口服为主，非口服途经用药也以每日1次为宜，因此第2、3代头孢菌素类口服品种的优势逐步凸显，阿奇霉素与左氧氟沙星作为浓度依赖型抗菌药物，其注射剂型的广泛应用也使其占据门诊抗菌药物DDDs前列。然而，门诊感染患者多为经验用药，应有明确指征地应用抗菌药物，在具体品种的选择上也应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合本院细菌耐药情况而定。

住院患者中第3代头孢菌素类与单环β-内酰胺类药的过度应用，可造成ESBLs大量产生[7]。2008年华东地区耐药监测网显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株的检出率分别为65.8%和51.7%，说明产ESBLs菌株的流行已非常严重[8]，值得高度关注。头霉素类是治疗产ESBLs菌株的较好选择，但随着AmpCβ-内酰胺酶（AmpC酶）的日益增多以及ESBLs+AmpC的出现，其对于头霉素类的高度耐药性也不容忽视[9]。卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发[2008]48号）、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等一系列文件的相继出台，使得围术期预防用抗菌药物的选择逐步规范，在样本医院手术住院患者的出院病历抽样调查中得以体现。

细菌的高耐药性已是目前抗菌药物临床应用面临的一个非常严峻的挑战，如何优化耐药监测方案，确保抗菌药物品种选择的准确性，将是我们所要面对的新问题。要充分发挥医院检验人员在抗菌耐药监测中的重要作用，并在抗菌药物选择上发挥临床药师的作用，以促进抗菌药物临床应用的安全、有效和经济。

[1]邹 豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用[J].中国药房，1996，7（5）：215.

[2]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2011]56号.

[3]卫生部办公厅.关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知[Z].卫办医政发[2009]107号.

[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[5]王 贺，杨启文，徐英春，等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科对头孢美唑等抗菌药物的体外敏感性分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（6）：850.

[6]王月芳，胡金蓉，张锦金.头孢美唑钠预防剖宫产围手术期感染的临床研究[J].西部医学，2010，22（7）：1 255.

[7]王若伦，梁淑贞.2001－2004年广州市35家医院头孢菌素类抗生素利用分析[J].中国药房，2006，17（1）：36.

[8]孙景勇，倪语星.Mohnarin 2008年度报告：华东地区细菌耐药监测[J].中国抗生素杂志，2010，35（7）：503.

[9]郑国毅.下呼吸道标本肺炎克雷伯菌的耐药性分析及产ESBLs和AmpC酶的检测[J].中国现代医生，2010，48（29）：40.