喹诺酮类药合理应用评估与干预研究Δ

张楠，夏文斌，杨悦（.沈阳药科大学工商管理学院，沈阳006；2.北京市垂杨柳医院药学中心，北京 00022）

近年来，喹诺酮类药在临床得到广泛应用，但不合理用药情况日益严重，导致细菌耐药率逐年上升。2008年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中明确指出要加强喹诺酮类抗菌药物的临床应用管理；2011年1月国家不良反应监测中心发布了《关注喹诺酮类药品的不良反应》的警示，提出应进一步加强医疗机构喹诺酮类药合理应用的宣传、审核和干预。本文参考国外经验[1]结合我院实际，针对喹诺酮类药展开系统化处方评估与干预工作，以促进喹诺酮类药合理应用，评价系统化处方评估与干预工作模式的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2010年1月和2011年1月门诊全部含喹诺酮类药的处方，分别为2 029张及1 961张，作为干预前、后数据统计分析和比较的依据。

1.2 方法

1.2.1 系统化处方评估与干预工作模式。参考世界卫生组织/合理用药国际网络（WHO/INRUD）“对不合理用药成因和干预研究”的方法[2]及WHO“改变药物应用问题过程”[3]的思路，建立系统化处方评估与干预工作模式，见图1。

图1 处方评估和干预工作模式Fig 1 Prescription evaluation and intervention model

1.2.2 评估标准的建立。在医院抗菌药物合理应用评估专家小组（由呼吸疾病科、感染疾病科、重症医学科临床专家组成）的指导下，根据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、药品说明书等资料，对我院现有的喹诺酮类药（盐酸洛美沙星片、甲磺酸左氧氟沙星片、甲磺酸左氧氟沙星注射液、加替沙星胶囊、注射用加替沙星、盐酸莫西沙星片、盐酸莫西沙星注射液、诺氟沙星片）逐一制定处方合理性评估标准。

1.2.3 评价指标的选择。（1）喹诺酮类药应用情况评价指标：用药频度（DDDs）、抗菌药物DDDs排序：DDDs＝总用药量/限定日剂量（DDD），DDDs值越大，反映临床对该药的选择倾向性大，药物应用就越广泛[5]。药物利用指数（DUI）：DUI＝DDDs/实际用药时间，若DUI＞1.0，说明医师处方日剂量大于DDD，存在药物滥用倾向；DUI接近1.0，则说明医师处方日剂量接近DDD值，表明用药合理[6]。（2）喹诺酮类药耐药率指标：我院临床标本分离主要革兰阴性（G－）杆菌对左氧氟沙星及莫西沙星的耐药率。（3）喹诺酮类药处方合理性评价指标：禁忌证用药、非适应证用药、药物选择适宜性、用法用量适宜性（单次剂量、用药频次、用药疗程的适宜性）及联合用药适宜性（不良药物相互作用、抗菌药物联用适宜性、重复用药）。

1.2.4 干预措施。（1）制定管理制度。在药事管理与药物治疗委员会指导下制定《喹诺酮类药临床使用管理规范》，由医务部制定《喹诺酮类药临床应用管理规定》，每3个月对不合理用药现象进行公示，对不合理用药情况严重的医师实施暂停处方权、年度考核扣分、经济处罚等措施；同时建立激励机制，对连续3个月无不合理用药的科室或医师给予表彰及奖励。（2）药学干预的风险分级管理。参考英国患者安全管理署风险事件评估方法[7]对处方问题、临床科室进行风险评估，按风险层级选择性制定不同级别的干预方式，对于高风险处方问题及重点科室，采取强化宣传教育、开展学习讨论、追踪随访、加强监测等强化干预策略。（3）药师前瞻性处方审核及干预。开展前瞻性药物利用评估工作（药物治疗计划在实施前应由药师对其进行合理性评估）。建立“药师前瞻性处方审核操作规范”，对发药药师进行喹诺酮类药处方合理性评估标准及审核技能的专题培训，并进行考核。发药前，药师一旦发现用药不合理情况即刻实施干预，并按照处方问题的严重程度采取不同的干预方式：对于严重问题（如“禁忌证用药”），药师拒绝调剂，并填写“处方问题反馈单”，由患者或药师送至处方医师处，要求医师必须更正处方问题；对于重要问题（如“用法用量不适宜”、“药物选择不适宜”等），药师实时将问题反馈给医师，发药前要求医师更正处方问题或进行处方双签字；对于一般问题（如“影响药物的药物相互作用”），药师在发药前对患者进行正确的用药指导，事后再将问题集中反馈给处方医师。建立《处方问题登记册》，由发药药师及时记录所发现和干预的药品相关问题，临床药师每月对问题记录进行回顾分析，监测干预成效，持续改进干预措施；每月对药师审核处方工作质量进行评价，提出岗位培训和技能改进建议。（4）医师合理用药宣传教育。通过制作《医师手册：喹诺酮类药用药须知》、开展医师专题培训及考核、建立局域网用药问题警示互动平台、对重点医师进行随访等方式，对医师进行合理用药宣教。（5）合理用药动态监测。临床药师回顾性抽取每月已发药的喹诺酮类药处方500张，同时调查当月发药药师《处方问题登记册》，评价处方问题发生率及药师辨识药品相关问题能力的变化趋势，追踪监测处方问题发生频率高的医师或科室，同时将监测结果列成表格，各科室间相互对照、相互督促[8]。

1.2.5 对比研究。比较干预前、后我院门诊喹诺酮类药处方中上述各项指标的变化，评价干预成效。

1.2.6 统计分析。数据采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

干预前、后喹诺酮类药DDDs、DUI对比统计见表1；将2010年1月及2011年1月我院临床标本分离的主要G－菌对左氧氟沙星及莫西沙星的耐药率情况作对比，结果见表2；干预前、后喹诺酮类药不合理应用情况比较见表3（每100张处方中存在的问题数）；干预前、后喹诺酮类药禁忌证用药、非适应证用药及药物选择不适宜情况比较见表4；干预前、后喹诺酮类药用法用量不适宜情况比较见表5；干预前、后喹诺酮类药联用不适宜情况比较见表6。

表1 干预前、后喹诺酮类药DDDs、DUI对比统计Tab 1 DDDs and DUI of quinolones befores and after intervention

表2 干预前、后我院主要喹诺酮类药耐药率比较Tab 2 Comparison of the antimicrobial resistance rate to quinolones before and after intervention

表3 干预前、后喹诺酮类药不合理应用情况比较（n，%）Tab 3 Irrational use of quinolones before and after intervention（n，%）

由表1可见，干预后我院门诊喹诺酮类药总DDDs由干预前的11 290日降至8 730日，降低了22.7%；大多数药品的DUI接近1，表明应用趋于合理。

由表2可见，干预后我院主要G－菌对喹诺酮类药的耐药率下降，其中铜绿假单胞菌的耐药率降低差异有统计学意义（P＜0.01）。

由表3可见，干预后喹诺酮类药不合理处方发生率显著下降，不同严重级别的用药问题均有不同程度的下降，差异有非常显著的统计学意义（P＜0.01）。

由表4可见，干预前、后禁忌证用药处方发生率由干预前的0.34%降至0，非适应证用药处方发生率由干预前的9.46%降至3.93%，药物选择不适宜处方发生率由干预前的12.42%降至5.46%。经统计分析，干预前、后上述问题发生率差异均有统计学意义（P＜0.01）。

由表5可见，喹诺酮类药单次剂量不适宜由干预前的3.70%降至1.78%，用药频次不适宜由干预前的2.37%降至0.25%，其差异均有统计学意义（P＜0.01）；用药疗程不适宜由干预前的0.25%降至0，差异也有统计学意义（P＜0.05）。

由表6可见，不良药物相互作用由干预前的8.77%降至5.35%，抗菌药物联用不适宜由干预前的2.37%降至1.02%，重复用药由干预前的1.03%降至0.31%，差异均有非常显著的统计学意义（P＜0.01）。

表4 干预前、后喹诺酮类药禁忌证用药、非适应证用药及药物选择不适宜情况比较（n，%）Tab 4 Drug use of contraindication and non-indication and irrational drug selection of quinolones before and after intervention（n，%）

表5 干预前、后喹诺酮类药用法用量不适宜情况比较（n，%）Tab 5 Irrational dosage and usage of quinolones before and after intervention（n，%）

表6 干预前、后喹诺酮类药联用不适宜情况比较（n，%）Tab 6 Irrational drug combination of quinolones before and after intervention（n，%）

3 讨论

系统化处方评估与干预工作模式的运行，使我院门诊喹诺酮类药的应用率显著降低。由表1可知，干预后我院门诊喹诺酮类药的DDDs显著下降，DUI趋于合理，说明该工作模式对于规范喹诺酮类药合理应用是有帮助的。一方面，药师通过多种形式对医师实施合理用药宣传教育，提高了医师应用喹诺酮类药的安全意识；另一方面，通过医务部和药事管理与药物治疗委员会制定的喹诺酮类药临床应用规范及管理制度，对医师过度应用喹诺酮类药的处方行为起到了约束作用；同时，问责机制的建立，增强了管理制度的操作性和执行力。由此可见，医院管理部门的重视和支持为药师合理用药评估与干预工作的高效运行提供了重要保证。

由表2可见，我院主要G－菌对喹诺酮类药的耐药率下降，喹诺酮类药的DDDs与G－菌耐药率之间呈正相关。表明，有指征地合理选用喹诺酮类药是控制细菌耐药性进一步蔓延的重要途径。

系统化处方评估与干预工作模式的运行促进了我院门诊喹诺酮类药处方用药的适宜性。从表4～表6可知，干预后喹诺酮类药不合理应用率均有不同程度的降低，非适应证用药及药物选择不合理发生率降低最为显著，说明系统化处方评估与干预工作模式对降低各类处方问题的发生具有显著成效。根据干预前回顾性评估中发现的各种用药问题，剖析问题成因，有针对性地综合制定干预策略，对于减少药物临床应用相关问题具有积极作用。

风险分级管理增强了喹诺酮类药合理用药评估和干预的科学性和有效性。该模式通过科学评估及时发现高风险的用药问题及需重点干预的临床科室，进而分层级制定干预措施，有效避免了干预过度或干预不足的问题。表3结果显示，风险层级高的“严重”及“重要”问题的发生率降低更为显著。药学干预的风险分级管理有利于抓住问题的主要矛盾，可在较短时间内控制药物应用的关键问题，从而提高干预效率，增加药学干预的效益成本比。

药物应用评估与干预工作是一项组织严密、结构良好、多学科协作、不断运行的质量保证计划，其根本目的是确保和提高药物治疗的质量[9]。多层次、系统化、彼此互动的处方合理性评价模式体现了评价过程的科学性和规范性。一方面，通过专家小组制定各项合理用药评估标准，指导药师进行处方评估和分析，可使标准更为科学、合理，更加符合循证医学的要求；另一方面，调剂药师将处方问题向临床药师及专家小组反馈，可使药学干预得以“有的放矢”，调剂药师在不断地反馈问题及接受指导的同时还获得了学习机会，从而持续提高辨识喹诺酮类药相关问题的能力，达到持续改进的效果。这种评价模式充分体现了团队协作意识，提高了药师队伍的整体工作水平。

系统化处方评估与干预工作是长期持续性的，需要药师与医师加强协作。医师对药师建议的重视程度具有差异，接受合理用药信息的主动性也不同，单一的干预方式或短期干预都很难获得好的效果。现代医疗模式要求药师与医师等医务工作者组成一个和谐的团队，共同解决、预防用药问题。促进药物的合理应用[10]需要药师具备良好的沟通技巧。我们在实践中发现，药师与医师面对面直接沟通的方式最为有效，这需要药师具备良好的沟通技巧和知识水平，制作医师手册及建立局域网用药问题警示互动平台等干预方式可行性最强，但应考虑信息的覆盖程度。不同沟通策略与合理用药干预效果的关系有待进一步研究和探索。

系统化的处方评估和干预工作模式对于促进喹诺酮类药合理应用的效果显著。该工作模式亦可推广应用于其他各类药物的合理应用评估与干预工作中，以提高整体合理用药水平。

[1]VA National Research Steering Committee.Medication use evaluation toolkit[EB/OL].http：//www.pbm.va.gov/vamedsafe/MUE%20Toolkit.pdf.2007-09-01.2010-02-20.

[2]王 青，王育琴，李少丽，等.合理用药国际指标多中心干预研究[J].中国药学杂志，2002，37（3）：233.

[3]WHO.Drug and Therapeutics Committees-A Practical Guide[S].2003.

[4]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[5]马 嘉，陈盛新，裘雪友.医院开展药物利用研究的基本概念和方法[J].中国药学杂志，1999，34（10）：706.

[6]闫庆松，杨 悦.药物利用研究在基本药物制度实施中的应用[J].中国药房，2010，21（4）：319.

[7]NHS.Non-clinical risk management strategy2010[EB/OL].http：//www.oxfordshirepct.nhs.uk/about-us/documents/054 non-clinicalriskmanagementstrategy.2010-11March2010.pdf.2010-03-25.2010-04-18.

[8]翟所迪，肖 莉，陈 莉，等.门诊处方合理用药的调研干预[J].中国医院药学杂志，2003，23（10）：632.

[9]魏水易，周 东，王士民.合理用药对策[J].药物不良反应杂志，2000，2（4）：252.

[10]卢 熠，杨 悦.美国临床药师开展药学服务的经验与启示[J].医药导报，2006，25（4）：380.