静注右美托咪啶对喉癌患者气管切开插管过程中应激反应的影响

陈宏礼，侯跃东，杨绍忠

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

喉癌手术在行全身麻醉诱导之前，需先行局麻下气管切开插管，期间对手术的恐惧和操作造成的不适常引发患者的不良应激反应，如剧烈呛咳、躁动、血压骤升、心率加快等，而易导致心脑血管意外的发生。传统镇静药如苯二氮卓类药物、阿片类药物、氟哌利多、七氟烷、丙泊酚等在安全剂量下疗效欠佳。右旋美托咪啶是一种新型、高选择性的α2肾上腺受体激动剂，具有镇静、镇痛、交感神经抑制等作用［1］，且呼吸抑制作用轻微［2］。2012 年 3 ～6月，我们对喉癌患者于气管切开插管过程中予右美托咪啶静注，旨在减轻其气管插管过程中的应激反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期手术的喉癌患者30例，男19例、女11例，年龄45～60岁，BMI 20～23，ASAⅠ～Ⅱ级，喉阻塞Ⅰ～Ⅱ度，病程2～6个月，均经活检确诊。合并心动过缓、房室传导阻滞、高血压、严重肝肾功能异常、呼吸系统疾病者除外。30例随机分为对照组和观察组，各15例。两组患者性别构成比、年龄、BMI、ASA分级、病情等资料比较，P均 ＞0.05。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入手术室后开放静脉通路，局麻下左侧桡动脉穿刺置管，监测 BP、ECG、SpO2，面罩吸氧。待患者平静后，观察组静注右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.5 μg/kg，15 min注完，之后在1%利多卡因局麻下行气管切开插管，同时右美托咪啶改为0.2 μg/(kg·h)维持至插管结束;对照组用等容量生理盐水代替右美托咪啶，余处理同观察组。所有患者在气管切开前用1%丁卡因2 mL行气管内表面麻醉。插管成功后开始麻醉诱导，静注得普利麻至患者睫毛反射消失后，静注罗库溴铵 0.6 mg/kg、芬太尼 0.4 μg/kg、咪达唑仑 3 mg，控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35 ～45 mmHg。

1.3 观察指标 记录入手术室后平静时(T0)、插管前即刻(T1)、插管成功即刻(T2)、麻醉诱导后3 min(T3)的HR、MAP、SpO2及气管切开插管过程中患者躁动、呛咳和不良事件如支气管痉挛、低血压、心动过缓发生情况，观察两组气管插管完成后麻醉诱导时丙泊酚的用量，通过术后随访测评两组患者气管切开插管过程中的痛苦程度，进行舒适满意度评价(0分为完全无痛苦，10分为最痛苦，患者无记忆或评分≤4分为满意，≥5分为不满意)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以¯x±s表示，比较用t检验;计数资料比较用Fisher精确概率检验或χ2检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点HR、MAP、SpO2比较 与T0时相比，对照组 MAP、HR 在 T1、T2时升高(P＜0.05);观察组MAP、HR在 T1时降低、T2时升高，但P＞0.05;T3时两组均下降(P 均 ＜0.05)。T1、T2时，对照组MAP和HR明显高于观察组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组各时点MAP、HR、SpO2的比较(¯x±s)

2.2 两组气管切开插管过程中患者躁动、呛咳、不良事件发生情况及丙泊酚用量比较 观察组发生呛咳、躁动5例，明显低于对照组的14例(P＜0.05);两组支气管痉挛、低血压、心动过缓发生情况比较，P均＞0.05，均无明显呼吸抑制。两组各有1例在麻醉诱导后出现低血压，给予补液及麻黄碱后很快得到纠正(P＞0.05);观察组在麻醉诱导后出现一过性心动过缓1例，HR 55次/min，10 min后自行恢复正常;对照组在插管时出现轻度支气管痉挛1例，给予手控呼吸，麻醉诱导后恢复。观察组丙泊酚用量为(1.3 ±0.2)mg/kg，明显低于对照组的(2.2 ±0.3)mg/kg，P ＜0.05。

2.3 两组患者舒适满意度比较 观察组满意(其中4例无记忆)11例，对照组1例(0例无记忆)，观察组舒适满意度明显高于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

右旋美托咪定是一种新型、高选择性α2肾上腺受体激动剂，与 α2、α1受体结合的比例为1 620∶1［1］。α2 受体分为 3 种亚型:α2A、α2B、α2C，在中枢和外周神经组织中均有分布。右旋美托咪定作用于脑干蓝斑核的α2A受体可产生抗焦虑、镇静、催眠作用，其镇静状态为易唤醒、可合作的“清醒镇静”［3］;作用于脊髓后角的α2受体可产生镇痛作用，且可减轻疼痛引起的不愉快的感情成分［4］;作用于神经节突触前膜上α2受体，通过负反馈机制，可抑制交感神经活性，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现为血浆中儿茶酚胺浓度降低，减轻应激反应［5］;其他作用还包括止涎、止吐、抗寒颤、利尿、遗忘作用等［1］。而在喉癌术前的气管切开插管过程中易发生强烈应激反应，进而导致心脑血管意外或其他严重并发症的发生［6］。本研究中，观察组患者呛咳躁动者较对照组显著减少，血流动力学亦较对照组明显稳定，表明右美托咪啶可有效地抑制喉癌患者气管切开插管引起的不良应激反应。

与传统镇静镇痛药物相比，右美托咪啶的显著优点之一是其呼吸抑制作用轻微。有研究表明，右美托咪啶在血浆浓度8 ng/kg时(临床用量的5～10倍)，仍能维持呼吸［7］。本观察中所有患者均未出现呼吸抑制。

右美托咪啶对血流动力学的影响与剂量(浓度)和给药速度有关［8］。若药物浓度过大、给药速度过快，可直接作用于血管平滑肌内的α2B受体产生血管收缩作用，引起短暂的高血压。结合既往文献报道［9，10］，本观察中，我们采用右美托咪啶中小剂量缓慢注射［15 min注射右美托咪啶0.5 μg/kg，之后0.2 μg/(kg·h)持续至插管成功］的给药方式避免了其升高血压的不良作用。右美托咪啶由于具有抑制交感活性的作用，可以减少全麻诱导或维持时吸入和静脉麻醉剂的用量［11，12］。本研究中，观察组诱导时丙泊酚用量即明显少于对照组。右美托咪啶最常见的不良反应是继发于儿茶酚胺水平下降的低血压和心动过缓［13，14］，甚至有导致心脏停搏的报道［15］，故对伴有低血压、低血容量、心动过缓或心脏传导阻滞的患者不宜应用此药。本研究中两组各有1例在麻醉诱导后出现低血压，经补液、药物对症治疗后均恢复正常，考虑与麻醉诱导后血容量相对不足有关。

综上，我们认为右美托咪啶静注可安全、有效地抑制喉癌患者气管切开插管时的不良应激反应、稳定血流动力学、提高患者舒适度。

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