成人肠套叠的螺旋CT诊断

刘志强 苗素梅 马振波 谢元忠 孔庆奎

(1．泰山医学院，山东泰安 271016;2．泰山医学院附属泰山医院影像部，山东泰安 271000)

成人肠套叠是少见急腹症类型，一般为慢性复发性肠套叠，常规稀钡灌肠有时诊断困难，而且无法准确判断肠套叠原因。近年来，由于CT的广泛应用，CT既可清晰显示腹腔内肠套叠情况，又可检出原发肠道病变而明确病因，现为急腹症病人常用的检查方法。现报道我院自2001年6月至2011年7月收集并经手术病理证实52例的成人肠套叠。着重讨论其CT表现及病理基础，旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1．1 临床资料

收集我院2001年6月－2011年7月经CT检查发现并手术证实的52例肠套叠。男29例，女23例，年龄26～78岁，平均年龄51岁。病程2天至13月不等，急性者6例，亚急性者和慢性者46例。症状:全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等肠梗阻表现，急性者持续性隐痛，阵发性加剧。亚急性、慢性发作者，腹痛有缓解期。腹痛发作伴有恶心45例，呕吐12例，肛门停止排气18例，便血34例。腹部扪及包块45例，发烧13例。

1．2 检查方法

使用Somotom64层螺旋CT机，9例扫描前给予口服1% ～2%复方泛影葡胺500～1000 ml，其余病人因年龄大、呕吐或腹痛明显等原因未口服对比剂。8例在常规CT平扫后高压注射器注射欧乃派克100 ml，再行CT横断强化扫描，扫描范围从膈面至耻骨联合水平，扫描层厚5 mm，层厚5 mm，窗宽280 Hu，床位 45 Hu．

2 结果

2．1 套叠部位分型 按肠套叠的部位分为:小肠型肠套叠7(13．5%)例，小肠－结肠套叠35(67．8%)例，结－结型肠套叠10(19．2%)例。

2．2 术后病理 恶性病变包括结肠癌33例，淋巴瘤4例，转移瘤1例，共38例，良性病变包括平滑肌瘤5例，脂肪瘤4例，结肠息肉3例，术后粘连2例，共14例。

2．3 CT表现 CT直接征象:靶征44例，肾形征7例，彗星尾征4例，其间肠系膜脂肪套入形成半月征或环形征象34例，如套入部与鞘部肠壁间的气体则形成偏心或外周气泡18例。CT间接征象:肠管壁增厚46例，近端肠管扩张44例，肠梗阻43例，临近肠系膜水肿增厚21例，肠系膜及腹膜后淋巴结肿大19例。

2．4 CT扫描诊断符合率统计数据 术前CT检查时均对肠套叠诊断及发生部位作出明确诊断，对原发病因作出提示性诊断。

3 讨论

3．1 病因及发病机制:肠套叠是指一段肠管及其相连的肠系膜(套入部)被套入与其相邻肠管内(鞘部)，导致肠管内容物通过障碍［1］。成人肠套叠较少见，约占肠梗阻的1%，肠套叠的5%，在所有住院病人中约占 0．003% ～0．020%［2］。成人肠套叠多由器质性病变引起，多数小肠肠套叠是继发于良性病变包括肿瘤(脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、血管瘤)、肠粘连、Meckel氏憩室，炎症及外伤等［3］。然而，结肠型肠套叠则更多由恶性病变继发，恶性病变有:肠癌、淋巴瘤、转移癌、平滑肌肉瘤等。本组52例继发性肠套叠病因中良性者以平滑肌瘤最常见，本组平滑肌瘤占9．6%，其次脂肪瘤;恶性者以结肠癌最常见，本组结肠癌占63．5%，其次为淋巴瘤。发病机制为肠壁本身病灶或肠腔内的刺激使肠蠕动的正常节律改变从而导致肠套叠发生，肠蠕动首先在刺激点下方产生一个缩窄环，在其上方产生一个松弛环，通过不停地蠕动，近端缩窄环(套入部)逐渐套入远端松弛环(鞘部)。

3．2 病理基础:肠套叠是指由多种原因引起一段肠管套入与其相连远侧的肠腔内，套叠部分由三层肠壁和三个腔构成:外层为鞘部(外鞘)，中间层为套叠肠段的折入部(反折壁)，最内层为套叠肠段的折返部(内壁)，外鞘与反折壁间肠管，反折壁与内壁间隙，内壁与内肠腔［4］。肠系膜附着于肠壁的一侧，随套入肠段进入中筒与内筒之间。

3．3 肠套叠的CT表现:近年来，随着螺旋CT的广泛应用，使得该病术前诊断率大为提高，特别当出现典型的 CT征象时，其影像诊断敏感性接近100%［5］．肠套叠CT表现最具特征性及典型性的直接征象是"靶征"或称"同心圆征"，它反映了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的解剖关系，CT征象(见图1－2)。随着肠管的的不间断蠕动套叠范围增大及套叠长轴与CT扫描层面角度的不同，在CT上可见到"肾形征"、"彗星尾征"，"肾形征"为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像，其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部，状若肾轮廓外形，而套入部近端肠管、肠系膜状若肾蒂，(见图3－4)。"慧星尾征"即套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢形成的征象，(见图5－6);除了以上典型直接征象外，还可见到伴随的间接征象，如肠梗阻，表现为近端肠管积液积气扩张，肠管皱襞消失，内见气液平面;如套叠段肠管壁增厚水肿，肠系膜间脂肪模糊密度增高，提示血运障碍或肿瘤浸润;当肠壁内出现小气泡影时，提示肠管缺血坏死;部分患者可出现腹腔积液，部分恶性肿瘤可出现肠系膜及筋膜受累，腹腔内及腹膜后淋巴结肿大。

图中1－2 "靶征"肠套叠 盲升结肠区肠套叠，手术病理证实为结肠癌。图中3－4 "肾形征"肠套叠 盲肠区肠套叠，手术病理为阑尾炎。图中5－6 "彗星尾征"肠套叠 升结肠及结肠脾曲区肠套叠，手术病理证实为升结肠癌。

图中7－10 结肠脂肪瘤并小肠结肠型肠套叠，结肠内见团状脂肪瘤，周围见钡剂环绕，其下方见"靶形"的肠套叠征象。

3．4 原发病变的CT诊断:由于成人型肠套叠多为继发性，尽量找到隐匿的原发病灶。因此应首先重点观察套叠头部，本组52例肠套叠于套叠头部找到原发病灶43处，其中4例脂肪瘤CT表现典型，为圆形或椭圆形均一脂肪密度肿块，(见图7－10)。还应注意鉴别原发病变的良、恶性，小肠套叠常见于良性病变，结肠套叠多见于恶性病变。大部分肠道肿瘤都具有典型的CT征象，例如33例结肠癌可见突入肠腔内的分叶状软组织肿块伴周围肠管壁不均匀性增厚，周围脂肪浸润密度增高，4处淋巴瘤表现为肠管壁均匀增厚及分叶状肿块，5例平滑肌瘤呈边缘光整的类圆形肿块，中央可见低密度坏死区。因此肠壁上突入肠腔内分叶状肿块伴相邻肠壁不规则增厚，肠管周围脂肪密度增高，具有恶性肿瘤的特点;肠腔内边界光整的肿块，肠管周围脂肪密度正常具有良性病变的特点。

CT对肠套叠不仅可以明确诊断，还可以明确肠套叠累及范围、肠壁有无缺血坏死，发现病因，判断肠道肿瘤的良恶性。CT检查与X线空气或钡剂灌肠检查比较，简便、迅速，特别是对肠梗阻明显或已有腹膜炎症状的患者，空气或钡剂灌肠检查属于禁忌症。因此，CT检查是成人肠套叠较理想的影像检查方法，应作为常规检查手段。

［1］ Sparding S C，EVANS B．Intussusception［J］．Emergency Medicine，2004，36(11):12 －19．

［2］ Azar T，Berger D L．Adult intussusception［J］．Annals of Surgery，1997，226(2):134－138．

［3］ Begos D G，Sandor A，Modlin I M．The diagnosis and management of adult intussusception［J］．American Journal of Surgery，1997，173(2):88－94．

［4］ 周根华，蔡葱，王柏林．成人肠套叠的临床与CT诊断［J］．医用放射技术杂志，2003，6(1):81 －82．

［5］ Boke J，Van Der Burg L，Aarts N，et al．Intussusception in adults report of four casesand review of the literature［J］．Gastroenterol，2007，1(1):59－64．