中药含服及认知行为干预对鼻咽癌放化疗致急性口咽炎的效果观察

唐华英 李雪梅 黄迎春 石云华

(桂林医学院附属医院放疗科，广西桂林 541001)

放射治疗和同期化疗是中、晚期鼻咽癌主要治疗方法之一，放疗的电离辐射损伤口咽粘膜而引起局部充血、水肿、溃疡、疼痛，甚至白膜形成，是放疗中、后期的常见并发症，同期化疗患者尤为明显，严重者可能会中断治疗进而影响疾病预后。使用含服的滋阴中药能促进溃疡愈合，并增加肿瘤细胞对射线敏感性、减轻放射部位的炎症水肿和感染，预防放、化疗过程中的口咽炎是当今临床研究的热点之一［1－3］。为探讨减轻鼻咽癌中晚期同期放、化疗引起的口咽炎的有效护理措施，我们进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 为2010年1月～2011年6月在我院放疗科住院的中晚期鼻咽癌患者。纳入标准:①经鼻咽组织活检确诊为鼻咽低分化鳞癌患者;②首次在本科进行同期放化疗的中晚期鼻咽癌患者;③无放化疗禁忌症;④ 自愿签署知情同意书。排除标准:①单纯进行放疗或化疗者;② 不愿意参加本研究者。两组患者均采用德国西门子直线加速器给予放疗，鼻咽平均放疗剂量为70Gy;化疗:DDP 30mg/m2 d1－3+紫杉醇 135mg/m2d1，化疗2～3周期。

1．2 研究方法

1．2．1 分组 采用随机数字方法进行方案设计，实验组和对照组各40例，两组患者在年龄、性别、体质量、口腔情况、照射部位、照射剂量、病理类型和分期比较，差异无统计学意义，P＞0．05，具有可比性。实验组采用中药含服和认知行为干预方法，对照组采用呋喃西林液加常规护理方法。

1．2．2 干预措施

1．2．2．1 中药含服 麦冬10 g、沙参10 g、天冬10 g、桔梗 9 g、元参 10 g、生地 12 g、丹皮 10 g、知母 10 g、金银花 12 g、射干 10 g、栀子 10 g、石斛 12 g、甘草6 g。每日一剂，水煎成汁150 ml，分5至8次，每次含服10～15分钟，温度以38～40℃为宜，不宜太烫，避免灼伤口腔黏膜;药物于当日服完，从放疗开始至结束。

1．2．2．2 认知行为干预 认知行为理论认为［4］:认知行为方法是通过改变人们的认知来达到改变行为的目的。认知行为的中心问题是认知重建，认知重建分为三个阶段:准备阶段、学习阶段、实施阶段。在这几个阶段中，护理干预主要对患者进行基本情况评估，提供健康教育和引导其行为改变为主。包括:①心理评估由于鼻咽癌住院治疗时间长，花费大，在放、化疗期间会出现恶心、呕吐、食欲不振、脱发、白细胞、血小板下降、放射性皮炎、口干咽痛明显影响进食进水等不良反应，导致患者生活质量下降，患者易产生紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，护理人员应详细了解和评估患者的个人情况，充分利用在给患者做治疗和护理时与患者进行有效沟通，详细了解患者心理顾虑、护理需求，耐心倾听，就患者提出的阳性问题做耐心、正面解答，鼓励患者诉说心理感受和不快，指出其存在的认识错误和不良反应的错误应对方式。就患者反应出来的阳性问题行针对性施护。②健康教育向患者详细讲解所用化疗药物的相关知识、放、化疗期间注意事项、对口咽粘膜的影响及注意事项，可能出现的不良反应、预防和处理方法，让患者提前做好心理准备。穿宽松、纯棉、透气、柔软无领开衫上衣，注意观察放疗区域皮肤有无破损、放疗开始每天坚持进行头颈部功能锻炼及张口锻炼，每天张口至最大限度且大于200次或口含小圆木，③饮食指导由于放化疗对口腔黏膜的损伤以及其所引起的味觉改变、恶心、呕吐会直接影响患者的食欲，同时由于癌细胞对体内营养的大量消耗，会导致机体营养失调从而降低患者的耐受力和免疫力［5］。充足营养的摄入有利于口咽黏膜修复，提高抗感染能力。应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，不宜太热，少量多餐，同时注意食物的多样化，根据患者的喜好调整食物的色、香、味，以保证各种营养素摄入。化疗期间多饮水，2000 ml/日，以促进化疗药物代谢尾产物及肿瘤细胞坏死释放的毒素排出。禁烟、禁酒、禁刺激性食物，同时注意食物的温度，以温凉为宜，避免灼伤口咽黏膜。④ 口腔护理 放疗时由于唾液腺受损，患者口干，口腔粘膜局部抵抗力下降，口咽黏膜充血、水肿，易继发感染。患者常出现口干、咽痛、白膜及溃疡形成，影响患者进食、进水及吞咽活动，严重者出现梗阻感。应指导患者应用软毛牙刷刷牙，避免损伤牙龈及颊黏膜，保持口腔清洁湿润，饭后及睡前漱口，避免食物残渣残留，对于黏膜反应严重，疼痛影响进食者静脉给予抗生素、维生素和激素治疗，出现Ⅲ度口咽炎时加强口腔护理。中药含服时注意倾听患者感受以及引起的不适症状。

1．2．3 呋喃西林液含漱 采用呋喃西林液，每天放疗前后、进食后、睡前含漱，让含漱液在口腔保留5～8分钟。

1．2．4 常规护理 向患者介绍放疗前口腔处理的必要性、放疗期间行张口锻炼、转颈活动、放射野皮肤保护的目的、配合方法，化疗不良反应护理及生活护理。

1．3 观察指标及观察方法

1．3．1 观察指标 放疗中口咽急性毒性分级按RTOG急性放射反应评价标准:粘膜放射反应等级0级:基本上无变化;1级:出现黏膜红斑;2级:散在的伪膜反应(直径≤1．5cm);3级:融合的伪膜反应(直径＞1．5cm);4级:黏膜坏死或深度溃疡，包括出血。

1．3．2 观察方法 由责任护士于患者放疗2周后每天观察、记录口咽部黏膜反应情况，直至放疗结束。

1．4 统计学方法 数据采用SPSS 13．0统计软件处理，用秩和检验。P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

实验组和对照组口咽黏膜反应程度比较，实验组发生III、IV级放射性口咽炎患者较对照组明显减少，差异有统计学意义(P＜0．05)。

表1 两组患者口咽黏膜反应程度

3 讨论

3．1 中药含服对放化疗致口咽炎的防治作用

鼻咽癌是我国南方常见的头颈部恶性肿瘤，同期放化疗是中晚期患者目前治疗的主要方法。采用同期放化疗综合治疗方法，比单纯放疗提高局控率和生存率，但化疗药物如顺铂与放疗同时使用，使毒副反应更大，能损伤人体正气，使得患者的免疫系统功能受到严重影响［6］，口咽黏膜抵抗力下降，易致口咽炎。特别是治疗期间急性放射性口咽炎常严重影响患者生活治疗，甚至使得治疗无法继续而被迫中止。缓解放射性口咽炎，提高患者生活质量和临床效果是临床护理的重要课题。

中医理论认为放射性口咽炎是"热盛伤阴"，需用滋阴解毒、消肿止痛中药进行调理治疗。本研究中利用滋阴中药含服进行随机分组对照研究，结果显示，实验组未发生IV级反应，多控制在I级，而对照组II级、III级反应明显，有2例发生IV级反应，需暂停放疗2周。实验组所用药方中［7］，麦冬、生地有滋阴润燥利咽，射干有抗病原微生物，抗炎，抗癌，抗氧化和清除自由基，醛糖还原酶抑制作用，蛋白激酶C活化等作用;甘草、金银花不但改善口感，而且还具有抗病原体、抗炎解毒、解热镇痛以及提高免疫功能的作用。滋阴中药在放化疗中可减轻毒副反应，增强肿瘤对放化疗的敏感性，增强机体的免疫力，改善患者的生活质量，减轻远期后遗症;提高远期生存率和远期疗效。临床上许多研究表明［2，8］，中药能延缓口腔黏膜反应发生时间、放射增敏作用、减轻急性放射反应、改善患者临床症状、提高患者生活质量等作用。对照组所用呋喃西林液为广谱抗菌药，长时间应用易引起口腔菌群失调继发真菌感染，其作用效果有待进一步观察。

3．2 认知行为干预的作用

认知行为治疗可减轻放化疗对癌症患者造成的身体和心理不良反应，控制和纠正患者对疾病本身及治疗产生的负性想法和伴有的行为，有效改变患者潜在的功能失调性认知假设［9］。本研究用认知行为方法对患者进行护理干预，针对患者个体差异进行评估，并为患者行为改变提供了针对性较强的学习数据，让患者对放疗过程中可能出现的不良反应提前做好心理准备。由于放化疗对口腔黏膜的损伤以及其所引起的味觉改变、恶心、呕吐会直接影响患者的食欲。详细的健康教育使病人掌握预防和护理口咽炎的方法，科学的饮食调节、充足的营养摄入有利于口咽黏膜抗感染能力，改善患者全身营养状况，促进口咽创面修复，延缓口咽炎发生时间，减轻口咽炎发生程度。

综上所述，中、晚期鼻咽癌同期放、化疗的患者，在加强放疗区皮肤护理、头颈部功能锻炼、生活护理的常规护理基础上，期间辅以中药含服和认知行为干预，对增加患者对放疗的敏感性，减轻对放化疗反应，改善患者生活质量有一定作用，且中药取材方便，经济实惠。认知行为干预，也充分发挥了护士在健康行为改变中的作用，提高了护士的学习能力，值得临床应用推广。

［1］ 刘海军，林兰珍，赵翠．自制中药液含漱对鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应的效果．护理学杂志，2007，22(18):36－37．

［2］ 邹雨荷，谭丽蓉．中药防治鼻咽癌患者急性放射性口咽炎的临床研究．中华放射医学与防护杂志，2006，26(1):77．

［3］ 王豪，钟燕青，沈志忠，等．中药治疗鼻咽癌急性放射性口咽炎的疗效观察．中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2005，13(3):149－151．

［4］ 杨廷忠．健康行为理论与研究．北京:人民卫生出版社，2007:18－19．

［5］ 邢春芳．鼻咽癌患者并发营养不良的护理．中国实用护理杂志，2011，27(22):48 －49．

［6］ 刘文珍，王俊杰．77例鼻咽癌放疗患者的阶段性护理．护理与康复，2005，4(4):135 －137．

［7］ 陈雪琳，范育英，欧燕妮，等．中药煎剂含服防治鼻咽癌同步放化疗所致口咽急性反应的效果观察．护士进修杂志，2007，22(22):2058－2059．

［8］ 石闻光，侯炜，周雍明．益气养阴活血方治疗鼻咽癌放疗后黏膜反应30例．中国中西医结合外科杂志，2008，14(5)439－441．

［9］ 徐德静，施如春，何侠，等．认知行为干预对放化联合治疗鼻咽癌患者生活质量的影响．护理学杂志，2008，23(17):33－35．