右冠状动脉闭塞导致心前导联ST段抬高的心电图特征

刘兴利 吴 尉 庞文跃 孙兆青 杨 川 张新忠

(中国医科大学附属盛京医院心内科，辽宁 沈阳 110004)

心电图是诊断急性心肌梗死的最常用方法之一，对于判断梗死范围及梗死相关血管具有重要的参考意义。通常心前区导联V1～3(或者V4)ST段抬高被认为是前壁心肌梗死，多由于前降支闭塞引起。在多年的临床工作中，笔者发现极少数患者的右冠状动脉或其分支闭塞可以在心电图上表现为明显的V1～3(或者V4)ST段抬高，可能对患者的病情及预后判断产生误导。现将此类患者的心电图及影像学特征做一归纳总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2004年9月至2010年9月，在我院以冠心病入院并行介入治疗的所有患者(包括急诊和择期介入)的临床及影像信息。其中有11例患者心电图在就诊时或介入操作过程中表现为V1～V3导联ST段明显抬高，但闭塞血管位于右冠状动脉或其分支，这11例患者纳入观察组;选择同期由于前降支闭塞导致V1～V3导联ST段抬高的11例患者对照组。两组患者的临床特征见表1。

1.2 心电图测量 选择症状发作时的标准12导联心电图，纸速25 mm/s。以TP段为基线，于J点后0.08 s测量ST段。肢体导联ST段抬高≥0.1 mV、胸前导联ST段V1～V3≥0.2 mV判定为ST段抬高。以ST段下移≥0.1 mV为ST段压低。

1.3 冠脉造影方法 采用标准方法经桡动脉或股动脉行冠脉造影及必要的介入治疗。以冠脉狭窄≥冠脉直径的70%为有意义病变。前向血流＜TIMI 2级判断为血管闭塞或功能性闭塞。根据第一转折和第二转折位置将右冠状动脉分为近、中、远三段，第一转折前为近段，第一转折和第二转折之间为中段，第二转折以远为远段。

1.4 统计学处理 使用SPSS10.0统计软件包，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料样本间比较采用Fisher精确概率检验。

2 结果

2.1 两组冠脉造影结果比较 观察组的11名患者中男性8名，平均年龄63岁。5名患者以“急性心肌梗死”为诊断入院，其中3人行急诊介入治疗，2人于发病7～10 d行择期手术。发病时心电图显示胸前导联(V1～V3)ST段明显抬高，伴下壁导联(Ⅱ，Ⅲ，aVF)ST段略抬高。造影显示右冠状动脉完全闭塞，前降支血流正常，未见明显狭窄。开通闭塞血管后显示右冠状动脉呈非优势型分布，未见明显的后降支发出。在闭塞处以远可见较大的右室支。另外6名患者以“陈旧心肌梗死”或“心绞痛”为诊断入院，造影显示右冠状动脉近中段重度狭窄，较大的锐缘支或右室支由病变处发出。介入治疗过程中，支架植入后，由于斑块移位致锐缘支(2例)或右室支(4例)闭塞。患者术中出现不同程度胸部闷痛，持续15～90 min，术中心电图显示胸前导联ST段明显抬高，其中2名患者出现血压下降，经短时间快速补液后，血压恢复。复查造影前降支血流均无明显异常。见图1。对照组11名患者均为“急性心肌梗死”入院，临床基本特征与观察组相同，造影显示前降支近中段完全闭塞，急诊介入治疗后血流回复。2例患者再灌注以后出现心功能不全表现，植入IABP辅助1～3 d，心功能逐步恢复。

图1 介入治疗前后，患者冠状动脉造影图像

表1 患者一般临床特征(n=11)

图2 该患者心电图在不同时间点的演变

2.2 两组心电图改变的比较 在观察组，ST段抬高主要在V1～V3，个别可以延伸到V4，其中以V1或V2导联ST段抬高最为明显，从V1向V4方向ST段抬高呈现递减的趋势(图2)。部分右冠状动脉近段完全闭塞的患者可以出现下壁导联(Ⅱ，Ⅲ，aVF)ST段的轻度抬高。其中7例患者行右胸导联检查，V3R均表现ST段抬高。在随后的心电图演变过程中，可见ST段回落，T波倒置等变化，但是在心前区导联很少出现病理性Q波。而在对照组，ST段抬高范围可以扩展到V6，I，aVL，以V3或V4导联ST段抬高最为明显。8例行右胸导联检查的患者仅1例出现V3R导联ST段抬高。在心电图演变中，均可见病理性Q波出现。比较ST段抬高范围，前壁导联病理性Q波是否出现、最显著ST段抬高的导联位置，两组均显示出明显的差别(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者心电图特征(n)

3 讨论

近年来，右冠状动脉及其分支闭塞导致心前导联ST段抬高偶见报道〔1，2〕。具体发生机制目前尚不明确。多数学者认为可能与右室梗死有关。右室梗死时，右室腔压力升高，右心扩张，使心脏发生顺钟向转位，右心室游离壁的大部分指向前方，从而可能在心前导联出现损伤电流，表现为V1～V3的ST段抬高〔3，4〕，Geft等〔5〕曾经在犬的实验模型上通过阻塞右冠状动脉模拟出这一现象。犬的右冠状动脉仅向右心室提供血供，而人的冠状动脉多数呈右优势型分布，除右心室以外，左心室下壁、室间隔后部、部分左室后壁及侧壁均由右冠状动脉供血，一旦闭塞，上述部位心肌均产生损伤电流，由于右室心肌较薄，综合作用的结果心前导联ST段抬高被掩盖〔6〕，仅表现为下壁和右心前导联ST段抬高。在临床上，单纯的右心室梗死很少见到，而常常和下壁心梗伴随发生。右侧心前导联(V3R～V5R)是诊断右室梗死最常用的导联，ST段抬高＞1 mm(尤其是V4R)诊断阳性率可达79% ～100%〔7〕。在观察组，右冠状动脉近段完全闭塞引起V1～V3导联ST抬高的所有患者，冠状动脉均呈左优势型分布，除了较大的右室支外，没有后降支或粗大的左室后支，这种分布形式决定了当右冠状动脉闭塞时，缺血心肌主要是右心室，左心室心肌很少受累。由于没有反向电流的掩盖，故而出现了V1～V3导联ST段抬高。这一观察结果符合上述理论。介入手术过程中由于右冠状动脉主干在支架后保持通畅，右室支闭塞导致了单纯的右心室梗死，没有其他的缺血心肌，因此也出现这种表现。由于是回故性研究，观察组11例患者仅有4例在发病当时行右心前导联检查，这4例患者的V3R～V5R均可见ST段抬高，虽然由于例数太少，无法进行统计分析，但是也可以提示右心室梗死是心前导联ST段的抬高的机制。有2例患者的圆锥支在介入过程中一过性闭塞，也出现了心前导联的ST段抬高。出现这一现象的解释，一可能是圆锥支在走行过程中向右室心肌提供了血液;二可能是有研究显示，室间隔基底部和右侧面由间隔支和圆锥支提供双重血供〔8，9〕。圆锥支的闭塞会导致室间隔右侧面的缺血性损伤，从而表现为心前导联ST段抬高。具体何种因素占主导地位，需要进一步研究。

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