切除右肺上、下叶保留中叶治疗右肺结核及支气管扩张1例

单 雪 崔有斌 王泳心 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

肺结核及支气管扩张是临床常见的疾病，肺结核是由结核杆菌引起的肺部感染，是常见的慢性传染病。外科治疗肺结核主要包括肺萎陷法、肺切除、胸廓成形术等，并且术前术后必须应用有效抗结核药物配合治疗〔1〕。支气管扩张发病的基本因素为支气管感染或阻塞，两者相互作用，互为因果。引起支气管阻塞常见的病变有肿瘤、结核、淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物脓块等。病理形态可分为圆柱状扩张、囊状扩张和混合型扩张，支气管扩张多发生于下叶、舌叶和右中叶，左肺多于右肺。右肺中叶支气管扩张，有的合并中叶肺不张，临床上称为中叶综合征。支气管扩张使肺功能受到严重损害，有间歇性反复发作呼吸道感染，如通气功能减退、肺内气体分布不均匀、时间肺活量减少，脓痰多有腥臭味，咯血呈反复性，死腔增加等，最后导致缺氧，引起肺源性心脏病〔2〕。目前有关肺叶切除术治疗老年人早期肺癌的研究较多，其疗效和预后都已得到肯定，这一技术应用在肺部良性疾病方面正处于探索阶段。随着现代内科、介入技术的发展，肺部良性疾病的治疗水平取得了长足的进步，但作为见效快、复发率低的治疗手段，外科手术治疗仍有着不可代替的作用。在外科治疗中，肺叶切除术一般保留上叶或下叶，而单独保留中叶的报道鲜见，本文1例诊断为肺结核及支气管扩张的老年患者行右肺上、下叶切除，保留中叶的术式，探讨其安全性和可行性。

1 病例资料

患者男性，62岁，咳嗽、咳痰14年，加重伴痰中带血10个月，就诊于长春市传染病医院，诊断为肺结核，遂行3联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)治疗10个月，为进一步诊治于2010年10月12日入我院，复查肺CT提示双肺上叶结核，右肺上叶并空洞形成，不除外合并霉菌球;右肺下叶支气管扩张，合并感染;右肺中叶，左肺舌叶及下叶炎变及炎性索条。见图1肺功能示第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)为62%，最大通气量(MVV)为71%。血气分析示pH 7.38，血氧分压(PaO2)75 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2)42 mmHg。其他检查未见明显异常。根据病史及辅助检查，术前诊断为右肺上叶占位性病变(不除外霉菌球)、右肺下叶支气管扩张、双肺上叶结核。完善术前检查，排除手术禁忌证，在全麻下行右侧胸腔探查术，术中探查见胸膜腔广泛粘连，分离粘连，见右肺上叶有一5 cm×5 cm×4 cm空洞、毁损肺，右肺下叶颜色变暗，有明显支气管扩张表现;右肺中叶明显增大，考虑右肺上叶及下叶已基本不具备呼吸功能，中叶由于肺功能代偿而明显变大且组织结构良好。遂行右肺上叶及下叶切除术，保留右肺中叶。术后患者恢复好，无并发症，复查肺功能良好，顺利出院。嘱其定期复查。术后复查胸片见图2。

图1 患者术前肺CT

图2 患者术后胸片

2 讨论

通常肺叶切除一般保留肺上叶或下叶，由于此病人患病时间长，病变累及上下肺叶，病程时间长，使肺中叶代偿，右肺术前功能FEV1/FVC为62%，MVV为71%。根据CT提示，肺上、下叶病变严重，功能受损严重，其主要肺功能都来自于肺中叶，因此决定切除肺上、下叶，保留肺中叶。术后病理回报(病理号343210D):右肺上叶慢性支气管炎，局部黏膜糜烂;右肺下叶支气管扩张。

术前准备包括痰培养和药敏试验。术前做支气管造影，以决定手术范围和一期或分期手术。控制感染和减少排痰量，为了防止术中、术后并发窒息或吸入性肺炎，应尽可能将痰控制在50 ml/d〔3〕。由于病人慢性消耗，故宜给予高蛋白、高纤维素饮食。还应注意由于病人已长期应用多种、大量抗结核药物，因而需要详细询问、统计、分析病情再决定初步手术时机和方案。有耐药的病人，应采用新的抗结核药物做术前准备。痰菌阳性者应做支气管镜检查，观察有无支气管内膜结核。有内膜结核待病情稳定后再行手术，术后继续抗结核治疗至少6～12个月。若肺切除后有残腔，而余腔内仍有残留病灶，宜考虑分期加做胸廓成形术。在完全苏醒前和苏醒后12 h应有专人护理。24～48 h内应细致观察血压、脉搏、呼吸频率，详细记录胸液引流、尿量和体温。

术中应注意病变区有无异常的支气管动脉，在做肺叶切除时要逐一结扎。痰液由患侧进入健侧支气管造成痰液堵塞窒息是术中常见的并发症，故而要求手术操作时尽量避免挤压病变肺叶，同时麻醉师积极配合吸痰。老年人因营养差、长期肺内感染，术后容易出现胸膜腔广泛渗血，手术时应先处理肺门，再分离粘连，并严密止血〔4〕。

术后注意并发症如支气管胸膜瘘，早期可重新手术修补瘘口;顽固性含气残腔可按瘘处理;由于切除术后遗留残腔引起的脓胸，治疗原则同一般脓胸;痰菌阳性、痰量多，活动性结核未能有效控制者，加上麻醉术后排痰不当以及并发支气管瘘，均可导致结核播散〔5〕。

支气管扩张和肺结核是临床上常见的疾病，其治疗方法的选择主要以患者的病情为依据。通常只是单个肺叶或某一肺段切除，由于此病人情况复杂，病变累及范围大，并且有正常且代偿的肺中叶，因此本病例选择肺上下叶切除、保留肺中叶的术式，尽可能保存患者的正常肺组织，更有利于患者术后生活质量的保证，如单纯切除右肺上叶或下叶，极有可能导致肺结核或支气管扩张的复发;而右肺全切除也不利于高龄患者肺功能的恢复。通过本次外科治疗，患者咳嗽咳痰症状明显减轻，未见痰中带血，复查肺功能示 FEV1/FVC为73%，MVV为86%，可见患者呼吸功能得到明显的改善，提高了生活质量，为肺部良性疾病的外科治疗提供了更广阔的发展空间。

1 Kim YJ，Pack KM，Jeong E，et al.Pulmonary tuberculosis with acute respiratory failure〔J〕.Eur Respir J，2008;32(6):1625-30.

2 Murray MP，Turnbull K，Macquarrie S，et al.Assessing response to treatment of exacerbations of bronchiectasis in adults〔J〕.Eur Respir J，2009;33(2):312-8.

3 何泽锋，王建军，王家顺，等.支气管扩张症的外科治疗方法及效果观察〔J〕.华中医学杂志，2006;30(5):355-7.

4 王成吉.支气管扩张症的手术治疗〔J〕.河北医学，2009;15(10):1165-7.

5 刘思珠，余家振，王 俊.血行播散型肺结核48例临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2008;13(5):616-7.