人工肱骨头置换与锁定板治疗高龄肱骨近端骨折的疗效

张 欣 王 量 孙树东 何 苗 庄秋红 (吉林大学第二医院，吉林 长春 3004)

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈及其以上部位的骨折。外力作用是肱骨近端骨折的主要因素。高龄患者肱骨近端骨折表现较复杂，且靠近关节面，多数患者骨质疏松较为严重。一直以来对此类骨折的治疗方法有争议。随着治疗技术的不断发展和植入材料的不断研发，人工肱骨头置换与锁定加压板内固定已成为治疗高龄肱骨近端复杂骨折的重要手段。但两者疗效国内、外报道不一，颇有争议。本研究比较两者治疗高龄肱骨近端骨折的优缺点及疗效，为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2005年1月至2008年11月收治并得到随访的肱骨近端骨折住院治疗患者(年龄＞60岁)30例，男13例，女17例，年龄60～84〔平均(73±11)〕岁。右侧25例，左侧5例。Neer分型〔1〕:三部分骨折24例，四部分骨折6例。受伤原因:车祸伤9例，跌伤19例，其他2例。行锁定板治疗18例，人工肱骨头置换12例。两组患者在年龄、性别、病因和骨折分型等方面比较无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 人工肱骨头置换组 患者采用仰卧位，患肩用泡沫垫垫高。常规消毒、铺单后贴无菌透明保护贴膜。取三角肌、胸大肌间入路，将头静脉拉向内侧，显露肩关节前方关节囊，于肱二头肌肌腱沟内侧约2 cm处切开关节囊，取出肱骨头，清除淤血和游离的骨块等，注意保护肱二头肌长头，保留肱骨大、小结节及附着的肌肉组织，尽可能保存肱骨近端骨折处的骨组织，肱骨髓腔扩髓到适当的大小，冲洗髓腔。将大、小结节临时复位，以确定假体的高度，即假体不能低于大结节的上缘，同时注意肱二头肌肌腱沟的位置。冲洗髓腔并拭干，注入骨水泥，插入假体，保持假体的适当高度，同时使假体外侧的翼状突出位于肱二头肌肌腱沟的后缘，从而保持假体肱骨头后倾约30°，刮除肱骨近端多余的骨水泥，露出髓腔约1 cm，维持假体位置直至骨水泥硬化。冲洗关节腔，安装肱骨头假体，关节复位。将大、小结节复位于肱骨近端假体上，并用钢丝固定(亦可于骨水泥硬化前用骨水泥将其固定)，于骨裂隙间取肱骨头松质骨植骨。放置引流管，修补关节囊等软组织。活动关节无障碍后，逐层关闭切口。

1.2.2 锁定板组 采用肩关节前方三角肌、胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开，尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊，即可清楚显露骨折端，清除骨折端周围软组织及血肿，轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。对于伴有盂肱关节脱位的患者，肱骨头在腋窝前下方，由于被肱二头肌与喙肱肌联合腱包裹很难复位，术中必要时可切断肱二头肌长头以利复位，固定完成后将其与肱二头肌短头缝合。先以装有1 mm直径克氏针的电钻在肱骨大、小结节、肱骨远折端以及肱骨头的下缘各钻2个洞，然后通过钻孔穿入粗缝线以备牵引复位及临时固定用。术中应避免干扰大、小结节上的肩袖肌止点，以免影响肱骨头血供，将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心，恢复肱骨上端位置，并使其与肱骨干骨折对合，确认骨折远近端的结节间沟对合一致，注意纠正内翻畸形。复位后骨折断端如有骨质缺损应进行自体或异体骨植入，必要时可配合使用骨水泥。用克氏针将肱骨远、近端临时固定。将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm，近端离肱骨大结节近端止点5 mm的位置，避免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支。在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下，沿肱骨近端固定4～5枚锁定螺钉，其方向设计为交叉固定。肱骨干部可用标准3.5 mm皮质骨螺钉与锁定钉联合固定。固定次序为先固定骨折远端肱骨干，再固定肱骨近端。术中注意使用C型臂X线机进行验证，确保螺钉长度未穿过关节面。根据情况，对于粉碎较重的NeerⅣ型骨折，可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补，留置负压引流，活动无障碍后，关闭切口。

1.2.3 术后处理 严密观察病人生命体征。常规应用抗菌药物3～5 d，预防感染。注意观察手指末梢血运、感觉、皮温、运动及上肢有无肿胀等变化。术后患侧上肢行悬吊固定，术后第2天拔除切口引流。早期可行肘部以下及健康肢体的功能练习，以防止肌萎缩和骨质疏松等情况发生，但应根据个体评估情况，制定出合理的康复计划。大致可分为五个阶段。第一阶段:术后1 w内，在止痛泵的作用下进行早期康复训练，减轻患者痛苦，主要行被动功能锻炼，以保持肩关节的活动范围，目的是减少关节囊、韧带等软组织粘连，促进功能恢复，提高生活质量。第二阶段:术后1～2 w，协助患者进行肩关节的被动活动。第三阶段:术后3 w起，肩关节被动仰卧前驱上举、耸肩练习、扩胸练习等。第四阶段:术后5 w起，进行主动锻炼，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。第五阶段:术后7 w起，主要增加肩关节活动范围和力量。治疗过程中要注意防治骨质疏松药物的应用。

1.3 数据记录及随访 记录置换组及锁定板组手术时间及术中出血量(使用的纱布块数);采用电话、门诊及住院复查的方式随访病人术后并发症的发生情况以及关节功能恢复等情况。肩关节功能评测采用Neer评定标准。总分为100分:疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分;总分＞89分为优，80～89分为满意，70～80分为不满意，＜70分为失败。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，分别对手术时间和出血量进行秩和检验;对术后功能评价得分进行t检验。

2 结果

人工肱骨头置换组手术时间短于锁定板组;而在术中失血量和术后功能恢复情况方面两组间无统计学差异。见表1。

表1 手术时间、失血量、功能评价的比较(±s)

表1 手术时间、失血量、功能评价的比较(±s)

评分人工肱骨头组分组 n 手术时间(min) 纱布(块) Neer 12 83.750±8.292 18.000±3.075 80.500±8.329锁定板组 18 106.389±32.486 17.500±2.813 82.778±6.958 P值0.0163 0.1201 0.4236

3 讨论

肱骨近端骨折比较常见，特别是老年骨质疏松患者更易发生此骨折〔2〕。老年患者由于存在骨质疏松，肱骨大结节空洞，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄，使肱骨大结节及外科颈成为骨折最易发生处。肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎，造成复杂骨折。肱骨近端复杂骨折治疗目的是解除患者的疼痛症状，尽早在最大程度上恢复肩关节的功能。常规的内固定物很难达到有效的固定，治疗相当棘手。因为骨质疏松，脆弱的骨质不能给内固定物提供牢固的锚着点或骨支持，尤其对于老年患者由于其骨矿物量的减少，其内固定物与钢板之间稳定性发生改变，而发生骨折固定的失败。为此，许多学者都将希望寄于内固定的设计和材料的改进，以改善早期内固定的可靠性。锁定接骨板改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面间压力降至最低。加之其肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计，提高了内固定物的抗拔出力。锁定接骨板材质为钛金属，具有较好的组织相容性。所以肱骨近端锁定钢板特别适用于骨质疏松肱骨近端骨折患者。另外，锁定螺钉完全拧入与钢板的螺钉孔锁定后，钉板系统成为一个刚性的整体，这时，整个固定系统类似于一个置于皮下的外固定支架。这种稳定性有益于骨的软骨内成骨，并且由于其平整贴切的解剖形状，使接骨板在使用时不需要严格预弯，最大限度减少对软组织的刺激，同时降低肩峰下撞击的危险性〔3，4〕。但由于骨折相对复杂，实现解剖复位需时较多，随之而来的手术时间延长和出血增多等情况对于高龄患者显然是不利的。随着关节材料的不断改进及人工关节技术的逐渐成熟，人工肱骨头置换在高龄患者严重肱骨近端骨折的治疗上显示出一定优势，相对锁定加压板而言省略了一些骨折片复位的过程，相对缩短了手术时间，增强了固定强度，可能对高龄患者相对有益。但同样需注意植入骨水泥时心、脑血管的反应，应及时予以处理。人工肱骨头置换与锁定钢板固定都有各自的优缺点〔5，6〕，姜春岩等〔7〕认为手术治疗方法的选择取决于骨折粉碎和移位的情况、骨质疏松的程度以及肱骨近端血运破坏的程度。

虽然有部分学者认为早期手术与3 w后手术结果并无差别〔8〕，但大多数作者认为在患者全身情况允许的情况下应尽早手术。只要患者手术适应证明确，患者一般状态调整良好，无手术禁忌时，高龄患者尽早行人工肱骨头置换无疑是一个很好的选择，以免切开复位内固定失败后再行人工肱骨头置换影响手术效果。拟行切开复位锁定板内固定者同样宜及早实施手术。无论采取何种治疗手段，术后的功能练习都是至关重要的。因为治疗的目的就是减轻疼痛和最大程度上恢复肩关节的功能。手术医师应自始至终积极地参与到患者的康复治疗过程中。本组病例中就有4例手术，肩关节功能恢复不理想者。原因大体总结如下:(1)患者畏惧早期的疼痛而终止功能练习;(2)患者年龄较大，对患肩功能要求降低，而对功能练习采取相对消极的态度。(3)出院后，没有医师的督导，放弃功能练习。所以必须让患者理解后期康复治疗的重要性、动作要点及至少持续12～18个月才能最大限度地帮助肩关节得到满意的恢复。

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6 刘 璠.关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨〔J〕.中华外科杂志，2006;44(4):279-81.

7 姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折〔J〕. 中华外科杂志，2003;41(9):649-53.

8 Movin T，Sjoden GO，Ahrengart L.Poor function after shoulder replacement in fracture patients〔J〕.Acta Orthop Scand，1998;69(4):392-6.