经桡动脉介入治疗术后桡动脉闭塞的干预及效果评价

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子 832008)

桡动脉闭塞(Radial artery occlusion，RAO)指桡动脉搏动消失，体积描记及血氧定量检查波形消失或桡动脉多普勒检查血流信号消失。因为手部血流为桡、尺动脉双重供血，故RAO患者一般很少有手部缺血或功能障碍等临床症状。伴复杂、多支冠脉病变者可能需要接受多次冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)，因此 RAO 可能阻碍患者选择经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗 (Transradial coronary intervention，TRI)［1］。2010年1月～2011年10月，我们对316例行经桡动脉PCI患者针对危险因素(肝素应用、动脉鞘管及导管选择、鞘管留置时间)采取干预措施预防术后RAO，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院行经桡动脉PCI的患者609例，男400例，女209例;年龄(63.5±9.9)岁。入选标准:Allen试验阳性;具备桡动脉成功穿刺条件。排除标准:Allen试验阴性;桡动脉搏动很弱或无搏动;桡动脉—静脉短路;桡动脉严重迂曲或变异。将609例患者随机分为干预组316例和常规组293例，两组年龄、性别、体质量及高血压、糖尿病、高血脂等并发疾病具有可比性。

1.2 PCI及围术期管理 两组均采用传统操作步骤行经桡动脉PCI。常规组:选用6 F桡动脉鞘管(冠脉分叉病变需同时送入支架时选择7 F动脉鞘管)及6 F造影导管行PCI，术中常规肝素用量为3 000U(手术时间超过1 h者追加1 000 U)，鞘管保留时间为2 h;术后行桡动脉压迫器减压，具体步骤为术后2 h桡动脉压迫器放气2 mL、4 h时再放5 mL、6 h后完全放气并拆除压迫器。干预组:①设置鞘管、导管型号及肝素用量、鞘管留置时间:137例(43.4%)仅行冠状动脉造影术者置入5 F动脉鞘管，179例(56.6%)同时行PCI者置入6 F动脉鞘管，经鞘管缓慢推注硝酸甘油200 μg，防止桡动脉痉挛，予肝素100 U/kg抗凝，手术时间超过1 h者追加 1 000 U，最低用量为 5 000 U［2，3］;选用 5 F 共用型造影导管(Terumo公司或Medtronic公司)，有困难者改用Amplatz导管或JL、JR导管;选用超滑导丝为引导钢丝，术后立即拔除动脉鞘管。②止血:穿刺点用TR-Band止血气囊注入15 mL气体压迫止血，根据患者渗血情况及手掌肿胀程度追加或放出1～2 mL空气;1 h后开始减压放气，每次放气1 mL、间隔1 h，连续4次，其后6～8 h完成末次放气(以保证示指末梢SpO2＞95%及穿刺处不渗血为标准)，气囊内气体全部被放完且伤口出血停止后解除桡动脉压迫器［4］。③尺动脉压迫:对桡动脉搏动减弱者，于解除包扎后徒手持续压迫同侧尺动脉1 h。

1.3 指标观察 ①肝素用量、桡动脉鞘外径及造影导管外径。②桡动脉搏动情况:由术者用触诊方法比较患者介入治疗前后桡动脉搏动情况、左右侧桡动脉搏动情况，同时通过血氧定量检查数值和波形定性判定术后3 d桡动脉搏动(良好、减弱、闭塞)。③患者术后不适发生情况:包括疼痛、肢体麻木及肢体肿胀。

1.4 统计学方法 全部数据采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分数表示。组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，取双侧P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝素用量、桡动脉鞘外径及造影导管外径 干预组肝素用量显著大于常规组，桡动脉鞘外径及造影导管外径均显著小于常规组(P=0.000)，见表1。

表1 两组肝素用量、桡动脉鞘外径及造影导管外径比较( ±s)

表1 两组肝素用量、桡动脉鞘外径及造影导管外径比较( ±s)

组别 n 肝素用量(U)桡动脉鞘外径(mm)造影导管外径(mm)干预组316 7 557 ±319.0 1.9 ±0.2 1.7 ±0.0常规组 293 3 789 ±258.1 2.0 ±0.1 2.0 ±0.0 P值0.000 0.000 0.000

2.2 术后桡动脉搏动情况 干预组发生桡动脉减弱10 例(3.2%)、RAO 者0 例(0.0%)，常规组分别为22 例(7.5%)、13 例(4.4%)，干预组桡动脉减弱及RAO发生率均显著低于常规组(P分别＜0.05及 0.01)。

2.3 术后不适情况 干预组出现疼痛 52例(17.7%)、肢体麻木 91 例(31.1%)、肿胀 87 例(29.7%)，常规组分别为 16 例(5.1%)、25 例(7.9%)、13 例(4.1%)，两组比较P均 ＜ 0.01(χ2值分别为 24.66、52.83、72.48)。

3 讨论

RAO是TRI后相对常见且重要的远期并发症之一，且目前尚无有效的治疗手段，因此早期预防尤为重要。目前研究认为，TRI术后发生RAO的原因主要与桡动脉内膜损伤导致血管局部形成血栓有关，由于鞘管及导管的置入对桡动脉血管壁可造成一定损伤，使桡动脉血管内膜、中膜增生及血管内皮重构造成桡动脉中内膜增厚，进而使桡动脉内径减小，最终造成桡动脉血流减少甚至闭塞。因而肝素的应用、动脉鞘管及导管的选择及鞘管的留置时间与RAO密切相关。桡动脉压迫器是一种安全有效的止血装置，已在临床应用多年，但临床上对气囊压迫减压时间未做统一规定，压迫时间过长或压力过高时可阻碍术侧肢体血液循环，引起肢体肿胀、疼痛、迷走神经反射、急性RAO等不良后果。

本研究显示，干预组肝素用量显著大于常规组，桡动脉鞘外径及造影导管外径均显著小于常规组;干预组桡动脉减弱及RAO发生率均显著低于常规组，术后疼痛、肢体麻木、肢体肿胀不适发生率亦显著低于常规组。可能原因:①干预组所用5 F、6 F动脉鞘管外径与桡动脉平均直径相近，其较7 F动脉鞘管对桡动脉的损伤程度小;术后立刻拔除动脉鞘管可减轻对桡动脉内膜的损伤，降低发生RAO的风险。②术前肝素用量与RAO的发生密切相关。术前应用肝素分别为0、2 000～3000、5 000 U时，RAO发生率分别为71%、24%和4.3%［5］。③术后压迫桡动脉时间过长是发生RAO的重要因素［6］，因而术后桡动脉压迫器压迫止血时压力不宜过高、时间不宜过长，达到止血目的即可。本研究中两组均选用桡动脉压迫器止血，压迫时间相同，仅放气方法不同。干预组术后1 h即开始根据血氧饱和度情况放气，可避免压力过大导致桡动脉血流长时间中断而形成的血管闭塞;同时又有利于手部静脉血回流，防止血流全面阻断所致疼痛、肢体麻木、肿胀等不适感。③患侧桡动脉搏动明显减弱是RAO发生的先兆。桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓相互吻合交通形成丰富的侧支血供，阻断桡动脉搏动减弱患者的尺动脉血流，可使肱动脉血液几乎全部进入桡动脉，进而膨胀和冲击濒临闭塞的血管，直至恢复其正常血流和搏动［7］，从而有效防止RAO。

总之，在进行经桡动脉介入治疗时应充分考虑患者可能存在的RAO危险因素;通过合理选择鞘管、导管，应用足量肝素、减少鞘管留置时间，改善桡动脉压迫器止血、减压方法，及对桡动脉搏动减弱者适时实施尺动脉压迫等措施，可降低患者RAO发生率、提高舒适度。

［1］Patel T，Shah S，Sanghavi K，et al.Reaccessing an occluded radial artery:a"proximal entry"technique［J］.Interv Cardiol，2011，24(4):378-381.

［2］Bernat I，Bertrand OF，Rokyta R，et al.Efficacy and safety of transient ulnar artery compression to recanalize acute radial artery occlusion after transradial catheterization［J］.Am J Cardiol，2011，107(11):1698-1701.

［3］Vuurmans T，Hilton D.Brewing the right cocktail for radial intervention［J］.Indian Heart J，2010，62(3):221-225.

［4］张萍，栗超.血氧饱和度仪调节桡动脉充气止血绑带压力的护理研究［J］.中国实用护理杂志，2009，25(8):56-57.

［5］Spaulding C，Lefevre T，Funck F，et al.Left radial approach for coronary angiography:results of a prospective study［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1996，39(4):365-370.

［6］Pancholy S，Coppola J，Patel T，et al.Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial(PROPHET study):a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(3):335-340.

［7］田军，储毓舜，王俊娥，等.经桡动脉介入治疗术后桡动脉闭塞的危险因素及防止闭塞的方法［J］.中国循环杂志，2011，26(4):260-262.