鼻内镜手术治疗额、筛窦黏液囊肿1例

林森 陈崇喜 曹隆和 廖志苏

资料 患者女性，52岁。因头痛伴右眼外斜、复视6个月于2011年4月就诊我科。患者近1个月右额部明显胀痛，右眼内上角逐渐隆起。体格检查:右眼球向外下方突出，眼球内上方运动受限;隆起部分表面肤色尚正常、质软、压之有囊性感，无压痛;右眼视力稍下降，复视。双鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔中段呈C形左偏曲，双侧下鼻道可见少许黏涕。CT扫描提示:右眼球向前外突出，有一囊性肿物，大小为3.5 cm×4.8 cm，边缘光滑、密度均匀，占据右侧额窦、筛窦，肿物明显突向右眼眶内，紧贴右眼内直肌，右侧纸样板基本缺损，额窦前下骨壁已破坏;鼻中隔中段左偏曲，左侧蝶窦窦腔内充满软组织阴影，阴影中可见斑块状高密度影(图1)。拟诊为右侧额、筛窦囊肿，左侧真菌性蝶窦炎，鼻中隔偏曲，转入我科。

图1.右眼球向前外突出，可见一囊性肿物，大小为3.5 cm×4.8 cm，边缘光滑、密度均匀，占据右侧额窦、筛窦，肿物突向眼眶内，额窦前下骨壁破坏，纸样板基本缺损，其边界清楚边缘光滑;鼻中隔中段明显左偏曲;左侧蝶窦内可见软组织阴影，中间有高密度影

2011年5月6日在全身麻醉鼻内镜下行右侧额、筛窦囊肿切除术、鼻中隔矫正术及左侧蝶窦开放术。在0。鼻内镜下，首先切除右侧钩突，充分暴露筛泡，发现部分囊肿前下壁。为安全起见，先行穿刺，抽出淡黄色液体(图2);然后切开囊壁，吸净囊液，切除部分囊壁，进入前、后组筛窦，扩大额隐窝。开放额窦口，沿切开囊壁向周围尽量扩大开口，使病变窦腔与鼻腔相通，有助引流。筛窦外侧壁呈膨隆样改变，纸样板已基本缺损(图3)，所以术中保留囊肿外侧部分囊壁以充当纸样板，防止眶脂肪突出及损伤右眼内直肌。右侧额、筛窦囊肿切除完成后，在鼻内镜下行鼻中隔矫正，再行左侧蝶窦开放术。磨开蝶窦前壁，进入蝶窦后，清除所有蝶窦腔内棕褐色豆渣样物(图3)，使蝶窦通畅引流;然用碘伏冲洗蝶窦腔，直至干净。术毕窦腔内填塞膨胀海绵。术后静脉滴注用抗生素5 d，预防感染;术后2 d抽除膨胀海绵，以后第1个月每周清理术腔1次，第2个月每2周1次，第3个月起每月1次，直至术窦腔黏膜上皮化。术后未出现眶内血肿及感染，右眼球活动自如，头痛、复视消失，视力恢复正常。门诊鼻内镜随访至今未见复发。术腔开放良好，鼻中隔基本居中，眼球无外突，额部肿块消失。病理诊断:右额筛窦黏液潴留囊肿;左侧真菌性蝶窦炎。

图2.开放筛泡后即发现部分囊肿前下壁，弧线切开囊壁后看见大量黄色黏稠液体流出

图3.左图为吸尽囊液，扩大切除囊壁，纸样板可见基本缺损，颅底骨壁未见侵犯;右图为左侧蝶窦可见大量真菌块

讨论 本例患者右侧额、筛窦黏液囊肿膨胀性生长使周围筛窦骨壁变薄或消失，破坏纸样板侵入右眼眶内，引起右眼球突出、复视、视力下降，右眼球运动受限。若继发感染演变为脓囊肿，则后果严重;另外患者可能由于鼻中隔左偏曲等原因堵塞左侧鼻腔引发左侧真菌性蝶窦炎，因此还有头痛等症状。如果经鼻外进路则损伤较大且影响美观，经鼻鼻内镜手术避免了上述缺点。对鼻窦囊肿手术治疗原则是尽可能切除并扩大囊壁开口，建立引流通道［1-2］。本病例在术前CT检查中已提示有右眼纸样板基本缺损，右眼内直肌紧贴囊壁。如果手术时强行剥离筛窦外侧壁囊壁，将会引起眶脂肪脱出和损伤内直肌等严重并发症，所以保留并利用囊肿外侧囊壁充当屏障(相当于纸样板)，避免眶内并发症发生。在此基础上尽可能扩大囊肿窗口(筛窦内侧壁)，使窦腔充分引流。至于本患者并发左侧真菌性蝶窦炎，首先应该将矫正鼻中隔后，再行左侧蝶窦开放术，彻底清除真菌块。术后追踪观察至今效果良好，未见复发。

［1］余宏，沈洪，蒋云海.鼻内镜微创手术置管治疗额筛窦囊肿20例疗效分析［J］.中国内镜杂志，2007，13(4):393-394.

［2］Khong JJ，Malhotra R，Selva D，et al.Efficacy of endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocele including modified endoscopic Lothrop procedure for frontal sinus mucocele ［J］.Laryngo Otol，2004，118(5):352-356.