血浆置换联合大黄灌肠对重型肝炎患者血清甲胎蛋白的影响

覃雪英 陆启峰 覃后继 黄美金 陆春雷 丘海先

1.右江民族医学院附属医院感染科，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院急诊科，广西 百色 533000

血浆置换是非生物型人工肝支持系统，近年来在重型肝炎治疗中取得了一定的效果，早期采用人工肝治疗，可以提高重型肝炎抢救成功率。但血浆置换治疗存在快速反弹、血浆用量大等缺点，近年来笔者采用了血浆置换联合大黄煎剂灌肠治疗重型肝炎患者，既能防止或减轻病情反弹，提高疗效，又能减少血浆置换次数，疗效满意。本研究通过观察该治疗方法对血清甲胎蛋白（AFP）的影响，了解其提高疗效的机制。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2011年6月我院收治的76例重型肝炎患者，其中，男 49例，女 27例，年龄 13～69岁，平均（42.0±4.1）岁，入选患者均符合2000年全国肝炎会议重型肝炎标准[1]，排除肝细胞癌或生殖腺胚胎瘤，其中急性、亚急性、慢性重型肝炎分别为6、5、65例。将其随机分为两组：治疗组（A 组）36 例，男 24 例，女 12例，平均年龄（43.0±3.6）岁，其中急性、亚急性、慢性重型肝炎分别为3、2、31例；对照组（B组）40 例，男25 例，女 15 例，平均年龄（43.0±4.5）岁，其中急性、亚急性、慢性重型肝炎分别为3、3、34例。两组在疾病构成、年龄及性别上差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前两组肝功能、凝血功能、血氨及血清AFP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会讨论通过，患者均经过知情同意后入选。

1.2 治疗方法

B组：①维持水、电解质和酸碱平衡；②输注同型新鲜冰冻血浆，保肝，防治感染；③卧床休息。A组在B组治疗基础上联合以下治疗：①大黄灌肠：生大黄每次40 g煎液100 mL灌肠，每次保留1 h以上，每日2次，疗程2周；②血浆置换术：在人工肝室内行股静脉插管建立体外循环，使用WLXGX-888型北京伟力血液净化血液净化装置，每次分离血浆2 500～3 000 mL，补充等量同型新鲜冰冻血浆，应用肝素抗凝，术前给予地塞米松、非那根、钙剂预防过敏反应，每周血浆置换2～3次，每例患者共进行血浆置换3次。所有患者观察治疗2周。

1.3 操作方法

两组患者均在开始治疗前及治疗2周后抽静脉血，每次5 mL，室温静置 1 h，离心（3 000 r/min），取上清液，-20℃保存。AFP应用放射免疫法测定，试剂盒由同济大学上海放射免疫分析技术研究有限公司提供，严格按试剂盒说明进行操作。

1.4 观察指标

观察治疗前、治疗后2周两组肝功能、血氨（NH3）、凝血酶原活动度（PTA）及AFP等指标。

1.5 疗效判定标准

显效：症状及并发症消失，肝功能各项指标均≤正常值3倍，PTA≥80%。有效：症状明显改善，并发症治愈，肝功能各项指标下降50%，PTA≥60%。无效：病情加重，放弃治疗，死亡，未达到有效标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

A组显效10例，有效19例，无效7例，总有效率为80.6%；B组显效9例，有效14例，无效17例，总有效率为57.5%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=4.661，P＜ 0.05）。 见表 1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后血生化指标及AFP的变化比较

治疗前两组血生化各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均显著升高（P＜0.01），两组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗前两组AFP含量差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均显著升高（P＜0.01），A组升高更显著（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

在重型肝炎病理中，由于肝细胞持续大量受损并过度再生，再生的肝细胞分化不成熟而合成大量AFP，较高的AFP水平一定程度反映肝细胞再生活跃，预示着较好的临床转归，AFP一直不高或升高不明显，表明肝脏储备功能和肝细胞再生能力均较差[2]。重型肝炎血清AFP水平升高的机制如下：①肝细胞损伤后幼稚的肝细胞再生，分化不成熟导致AFP的合成增加[3]；②肝细胞生长因子受体c-Met的表达促进肝细胞增殖、分化、再生[4]。研究表明[5]，重型肝炎AFP水平与重型肝炎患者的分型及预后明显相关。可见，重型肝炎肝细胞大量坏死后能否及时再生，决定了重型肝炎的预后。

血浆置换是较为成熟的人工肝支持系统，通过清除患者机体中胆红素、内毒素、细胞因子等各种有毒物质，并输入新鲜血浆补充白蛋白、调理素、凝血因子等活性物质，代替肝脏的部分解毒功能及生物合成功能，减轻有害物质对肝细胞及其他器官的毒性作用，缓解肝脏炎症程度，为肝细胞的再生提供良好的内环境，此外血浆置换还能改善患者机体免疫功能，促进病情恢复。但由于血浆置换为暂时性替代肝脏功能，患者多数在短期内病情反弹，需多次血浆置换才能控制病情，随之而来的高昂费用或血源紧缺往往使治疗难以顺利完成，因此联合一种经济、便捷、有效又节约血源的方法治疗重型肝炎成为临床研究的焦点。

几年来笔者通过血浆置换联合大黄煎液灌肠治疗重型肝炎，取得理想效果。药理学中大黄具有如下药效[6]：减轻肝细胞的变性、坏死及降低血氨；抑制钠由肠壁转运到细胞外，刺激肠壁从而促进了排便；减少免疫复合物及抗体的形成从而减轻对肝细胞的免疫损伤。由于大黄苦寒泻热，凉血解毒，逐瘀通经，而重症肝炎痰热蕴毒，伤营入血，因此大黄能消除其致病之因。近年的研究表明，在重型肝炎的发病机制中，内毒素及其诱导的各种有害细胞因子起着重要作用，因此控制内毒素血症及有害细胞因子的释放，有利于防止病情反弹与恶化，而大黄通腑泻下，促进肠道内的病原体以及各种肠源性内毒素的排泄，减轻内毒素血症介导的肝细胞继发损伤，从而缓解病情。研究表明[7-9]，大黄能降低血清TNF-α及多种白细胞介素的浓度，从而拮抗炎症反应，改善患者预后。同时，大黄保留灌肠利于肠黏膜直接吸收药液成分，保证大黄药效，还能避免口服用药导致的胃肠道反应。

本组资料表明，通过血浆置换联合大黄灌肠治疗重型肝炎， 治疗后患者血清 TBIL、ALT、ALB、PTA、NH3等指标明显改善（P＜0.01），与B组治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；A组治疗2周后AFP水平较治疗前显著升高（P ＜ 0.01），总有效率明显优于 B 组（P ＜ 0.05），疗效显著提高。由于血浆置换联合大黄灌肠治疗重型肝炎能迅速清除血浆中各种有害物质，净化内环境，为肝细胞再生提供有利条件，同时又发挥大黄的药理作用，阻止或减轻血浆置换后各种指标的迅速反弹，两者发挥协同作用，从而提高疗效。新近研究表明[10-12]：血浆置换联合大黄灌肠治疗能降低各种有害细胞因子水平，为该治疗方法提供了有力的分子生物学依据。尽管未行肝移植的重型肝炎患者存活率仅40%[13]，但通过积极有效的治疗措施，仍有希望提高患者近期的存活率。本研究结果提示，血浆置换联合大黄灌肠治疗显著提高AFP水平，治疗后总有效率明显提高，改善了重型肝炎患者的近期预后。

表2 两组治疗前后血生化指标及AFP的变化比较（）

表2 两组治疗前后血生化指标及AFP的变化比较（）

注：与本组治疗前比较，△P ＜ 0.01；与 B 组治疗后比较，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01；TBil：总胆红素；ALT：丙氨酸氨基转移酶；ALB：白蛋白

组别 例数 时间 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PTA（%） NH3（μmol/L） AFP（μg/L）A组36 B组40治疗前治疗后治疗前治疗后357.4±126.3 108.5±73.8△▲▲353.9±120.4 152.6±76.4△335.8±185.1 75.6±27.5△▲▲329.8±189.3 101.5±35.5△29..9±4.6 37.2±1.8△▲▲31.6±4.7 35.3±2.2△27.8±7.4 85.8±17.9△▲▲28.3±7.2 63.6±17.3△128.5±74.8 45.1±11.8△▲125.1±74.6 53.6±16.3△20.63±7.35 86.47±5.32△▲▲23.21±6.23 30.23±4.31△

[1]中华医学会传染病分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：52-56.

[2]王世乾，张现华，许德军.重型肝炎患者血糖、甲胎蛋白和胆碱脂酶检测的临床意义[J].中国基层医药，2011，18（2）：175-176.

[3]Yang SS，Cheng KS，Lai YC，et al.Decreasing serumalpha-fetoprotein levels in predicting poor prognosis ofacute hepatic failure in patients with chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2002，37（8）：681-682.

[4]Amemiya H，Kono K，Takahashi A，et al.C-Metexpression in a gastric cancer cell line producing alpha fetoprotein[J].Surg Today，2004，34（2）：115-122.

[5]郭英君，李京涛，常占杰.重型肝炎138例血清甲胎蛋白水平检测意义[J].陕西医学杂志，2011，40（3）：292-293.

[6]黄古叶，龙富立，石清兰，等.大黄煎剂配合人工肝支持系统治疗重型肝炎临床研究[J].辽宁中医杂志，2008，35（10）：1538.

[7]陈康，时兢，谢卫星.大黄防治危重病进展[J].中国中医急症，2006，15（9）：1031-1032.

[8]郑国英.中药大黄的药理及临床作用[J].临床合理用药杂志，2010，3（22）：159-160.

[9] 汪金，王兆文.重型肝炎的治疗现状[J].医学综述，2000，6（4）：183-184.

[10]覃雪英，陆启峰，覃后继，等.血浆置换联合大黄灌肠治疗对重型肝炎患者血清细胞因子的影响[J].实用医学杂志，2009，25（22）：3801-3803.

[11]覃雪英，陆启峰，覃后继，等.血浆置换联合大黄灌肠治疗重型肝炎合并肝肾综合征疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（28）：34-36.

[12]陈兰.大黄保留灌肠治疗慢性重型肝炎的疗效观察与护理[J].中国医药导报，2010，7（17）：72-73.

[13]Schiodt FV，Ostapowicz G，Murray N，et al.Alpha-fetoprotein and prognosis in acute liver failure [J].Liver Transplanration，2006，12（12）：1776-1781.