子宫骨外Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤1例报告并文献复习

余绍兰，徐基成，王青青

(四川省妇幼保健院·四川省妇女儿童医院病理科，四川 成都 610036)

骨外Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(Ewing's sarcoma/PNET)是起源于神经外胚层、高度恶性的小圆细胞肿瘤。发生于女性生殖道者罕见，发生于子宫者少见，到目前为止国内外文献报道发生在子宫的总共不到50例［1］。本文报告1例，并结合文献进行复习。

患者，女，26岁，已婚，因“月经紊乱2年，阴道不规则流血2月”于2010年3月25日入院。妇科检查未见异常。诊刮示:子宫内膜不规则脱卸;彩超:宫腔内见大小约3.5 cm×2.6 cm×3.3 cm不均匀回声，黏膜下肌瘤;宫腔镜检查见子宫右侧壁约3 cm×3 cm×2 cm瘤样结节，表面紫蓝色，双侧输卵管开口可见。行黏膜下肌瘤电切术，手术过程顺利。术后切除组织送病理检查。巨检:灰白碎组织一堆，体积约3 cm×3 cm×1.5 cm，质中;镜检:肿瘤细胞呈弥漫性、一致性片状密集分布，细胞质稀少、浅淡，胞核圆形或类圆形，核染色深，部分区域可见菊形团样结构(见图1a、图2b);免疫组化染色:Vimentin(+)、CD99(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(－)、ck(－)、SMA(－)、CD10(－)，Ki-67 阳性率80%。(见图1c～图1e)。病理诊断:子宫骨外Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤Ewing's sarcoma/PNET。

讨 论

既往Ewing's sarcoma一直被认为是只发生于儿童的骨未分化型肉瘤，而外周原始神经外胚层瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)表现为神经外胚层分化，二者曾一度被认为是不同的肿瘤，但随着免疫组化、电子显微镜技术和遗传病理学的发展，越来越多的研究发现二者具有共同的临床特点、免疫组化表型、细胞分子特点、诊断指标及临床预后［2］，并用 Ewing's sarcoma/PNET 统一命名［3］。Ewing's sarcoma/PNET恶性程度高，侵袭性强，各年龄组均可发病，但多发生于5～20岁［4］，发生部位不仅局限于骨和软组织，还涉及皮肤和内脏［5］、胸肺区、四肢和脊柱旁，腹腔、盆腔或腹膜后罕见。发生于女性生殖道者按报道例数的多少依次为:卵巢、子宫、宫颈、阴道、阔韧带［6］。Ewing's sarcoma/PNET临床常表现为生长迅速伴有疼痛的包快。发生于女性生殖道者按发生部位不同而表现不同，发生于子宫及宫颈者多有持续不规则的阴道流血、子宫增大等，如本例;宫颈者增粗呈桶状，诊断性刮宫及宫颈阴道细胞学检查可发现肿瘤细胞［7］。

由于Ewing's sarcoma/PNET临床表现没有特异性，诊断主要依靠光学显微镜下组织学特点和免疫组化。如本例影像学检查提示子宫肌瘤，诊刮未见恶性肿瘤细胞，临床表现无特异性，故未考虑恶性肿瘤可能，最后确诊靠术后病检。光镜下肿瘤细胞小而一致，圆形或类圆形，弥漫性生长，细胞质稀少、透亮，弱嗜酸性染色，核大、深染，染色质细颗粒状，核仁较小，核分裂像可见，肿瘤细胞胞质常含PAS染色阳性的糖原，部分肿瘤组织中可见Homer-Wright菊形团或 Flexner-Wintersteiner菊形团结构(见图1a、图1b)。从免疫组化的角度，CD99与Vimentin在骨外 Ewing's sarcoma/PNET有稳定表达［8］，本例中此两者均为阳性(图 1c、图 1d);细胞核增殖相关抗原Ki67反映肿瘤增殖活性，该例阳性率80%(图 1e)，提示预后较差。NSE、Syn、CgA 表达情况不一，本例Syn阳性。此外，细胞遗传学研究显示，超过95%的 Ewing's sarcoma/PNET患者有11;22(q24;q12)的交互易位，可用于原发诊断，也可用于检测肿瘤转移或残留病变的检测［9］。近年随着分子生物技术的发展，利用染色体核型分析、逆转录PCR(reverse transcription-polymerase chain Reaction，RT-PCR)及荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization，FISH)能特异性测定其基因易位类型，但RT-PCR在石蜡组织中有假阳性可能;FISH则需要制备特异性探针，限制了它们的临床应用。现较多的看法认为，将组织病理学技术和分子生物学技术联用更佳。

由于Ewing's sarcoma/PNET非常少见，肿瘤细胞分化低，多呈原始未分化状，常需与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，而鉴别常需借助免疫组化:①神经母细胞瘤主要见于婴幼儿，瘤细胞间也可见Homer-Wright菊形团，也表达NSE、Syn等，但一般不表达VIM，瘤细胞内罕见糖原;② 淋巴瘤:部分淋巴瘤表达CD99，但同时表达LCA等其他淋巴细胞标记物;③横纹肌肉瘤和非典型性畸胎瘤/横纹肌样肿瘤可局灶性表达CD99，但同时表达MyoD1、Desmin等肌源性标记物;④小细胞癌肿瘤细胞呈巢状但无菊形团结构，VIM和CD99阴性，而EMA、CK、CEA等上皮细胞标记物表达阳性;⑤小细胞恶性黑色素瘤HMB-45和S-100阳性，电镜下可见诊断特异性的黑色素小体;⑥未分化滑膜肉瘤瘤细胞为幼稚小圆形细胞，但细胞可双向分化，免疫组化上皮和间叶双重标记阳性。

Ewing Ewing's sarcoma/PNET属于罕见的高度恶性肿瘤，极具浸润性，手术切除不易彻底，单纯放疗疗效亦较差，目前常采用综合治疗模式。发生于女性生殖道者一般处理为先行广泛子宫切除及淋巴结清扫，术后放、化疗。术后生存期则与有无转移及对放化疗的敏感性等相关。也有学者认为EWS-FLI1与EWS-ERG分别与不同的临床预后相联系，不同的染色体异常类型与临床预后相关［10］，但总体预后多不理想。

总之，子宫Ewing's sarcoma/PNET作为一种少见的高度恶性肿瘤，临床表现缺乏特异性，易误诊，且缺乏有效、合理的治疗，对于其生物学行为和预后评价都有待进一步随访研究。

［1］邹美燕，缪丽芳，刘丝荪.子宫原始神经外胚叶肿瘤一例［J］.南昌大学学报(医学版)，2010，50(11):121-122.

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［10］Khoury JD.Ewing sarcoma family of tumors［J］.Adv Anat Pathol，2005，12:212-220.