四川省自贡市儿童与成人分离肺炎链球菌株的血清型分布及抗生素敏感性比较

章 成，董一山，黄文祥

(1.四川省自贡市第四人民医院感染科，四川 自贡 643000;2.重庆市江津区中心医院呼吸内科，重庆 402260; 3.重庆医科大学附属第一医院，重庆医科大学寄生虫感染研究所，重庆 400016)

肺炎链球菌是社区获得性肺炎、院内获得性肺炎比较常见细菌之一［1，2］，且感染率有逐年上升的趋势，可导致严重的多器官功能损害，是导致老年人群、儿童人群死亡的常见致病菌之一。根据荚膜多糖不同的抗原性，可将肺炎链球菌分为90个血清型［3］，其常见的血清分型流行情况存在着一定的地理差异，对不同地区肺炎链球菌进行正确的血清型分型以明确该地区的常见血清型，对该地区预防接种选用合适的肺炎多糖疫苗，以及指导临床抗生素运用，减少肺炎死亡率具有重要意义。本研究通过对2009年6月至2010年6月四川省自贡市儿童与成人分离出的肺炎链球菌株常见血清型和药敏情况分析比较，了解不同人群分离肺炎菌的血清型特点及药物敏感特点，用于指导本地区疫苗及抗菌素合理运用。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2009年6月至2010年6月收集四川省自贡市四家医院门诊、住院部分离的166株肺炎链球菌。86株来源于儿童(来源:自贡市第一人民医院22株，自贡市妇幼保健院35株，自贡市第四人民医院21株，自贡市第三人民医院8株)，80株来源于成人(来源:自贡市第一人民医院30株，自贡市第四人民医院32株，自贡市第三人民医院18株);64株来源于痰培养，80株来源口咽试纸，10株来源血培养，10株来源分泌物，2株来源脑脊液培养。药敏质量控制株肺炎链球菌ATCC49619由重庆市寄生虫病传染病学重点实验室保存。血清分型质量控制株1型肺炎链球菌购自丹麦国家血清研究所。

1.2 细菌鉴定 依据菌落特点、奥普拓欣敏感试验、胆酸溶菌试验及肺炎链球菌分型抗血清鉴定［5，6］。所用Columbia基础培养基购自重庆庞通医疗器械有限公司，Mueller-Hinton(MH)液体培养基购自Oxoid公司，5%脱纤维绵羊血购自重庆医科大学动物中心。

1.3 血清学分型 用pneumo test-kit试剂盒(购自丹麦Statens Serum institute)，采用丹麦Neufeld在1902年建立的荚膜肿胀实验进行血清学分型。严格按照使用说明，使特异性抗血清与肺炎链球菌的荚膜抗原特异性结合形成复合物，则细菌荚膜显著增大、肿胀，相差显微镜下则发现荚膜显著肿大，菌体周围出现一无色而宽的环状物，判断荚膜肿胀试验阳性。该试剂盒对多数菌株仅能作群的鉴别。

1.4 药敏试验 采用琼脂稀释法测定166株肺炎链球菌对头孢唑林、青霉素、阿奇霉素、克林霉素和左氧氟沙星等五种抗生素的最低抑菌浓度(MIC)。判断界值参照 CLSI标准(2009年版)应为［7］。ATCC 49619作为质控株跟随整个试验过程，结果完全在控。所用标准品:头孢唑林粉剂(200 mg)、青霉素粉剂(200 mg)、阿奇霉素粉剂(200 mg)、克林霉素粉剂(200 mg)、左氧氟沙星粉剂(200 mg)均购自中国药品生物制品检定所。方法:采用二倍琼脂稀释法检测所有菌株的MIC，即先将各种抗菌药标准品倍比稀释成多种梯度浓度，将各浓度的药液分别加入到已溶化并冷却至50℃左右的含5%脱纤维绵羊血MH琼脂中，混匀后立即倾注平皿，使培养基的抗生素最终浓度达到检测的标准药物浓度。用微量多点接种仪将标准浓度的菌悬液接种到含不同浓度抗菌药物的上述琼脂平板表面，置36℃的二氧化碳孵箱中培养24小时观察结果，以抑制细菌生长的最低抗生素浓度确定为MIC，分别统计MIC范围MIC50、MIC90、MIC众数值，并根据抗菌药物敏感的临界浓度，计算对细菌的敏感率、耐药率。

表1 166株肺炎球菌菌株的血清学分型分布情况［株(%)］

1.5 统计学方法 药物敏感性分析采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.3软件，有关率的比较采用SPSS 11.5软件处理，用χ2检验或Fisher精确概率法进行统计学分析，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清学分型 166株菌共分离出22种血清群或型，其中儿童常见血清型为19、23、14、6和15群，共63株，占儿童分离菌株73.3%;成人常见血清型为19、23、18、5和33群，共56株，占成人分离菌株的70%。两人群除19群、23群外，其余血清型存在较大的差异(P＜0.05)，见表1。

2.2 儿童与成人分离菌株的体外药敏比较 成人分离菌株对青霉素的敏感率为52.5%显著高于儿童分离菌株对青霉素的敏感率31.4%，差异有统计学意义(χ2=7.60，P＜0.05);两人群对阿奇霉素、克林霉素敏感率均较低，对头孢唑林和左氧氟沙星敏感率均较高，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 儿童与成人分离的常见血清型菌株的体外药敏比较 (%)

3 讨论

3.1 血清型分布 本研究结果与肖素坤［7］、Dunais［8］及赵瑞珍等［9］报道的研究结果存在一定的差异，而与Rivera-Olivero及任红宇等报道的研究结果极其一致［10，11］，儿童菌株中未发现未分型菌株。血清学分型结果较接近成都地区结果，可能原因为成都地区与本地区地域上接近，流行病学特点较一致［11］。儿童与成人两人群分离肺炎球菌常见血清型与其他地区不一的原因可能与该地区地理条件、气候环境、经济情况、就医情况、抗生素使用情况、肺炎球菌疫苗使用情况、饮食习惯、人种差异、人群结构差异、风俗习惯等因素有一定关系，以上因素可能导致该地区人群对不同血清型肺炎菌的定植造成影响，当然不同研究采集的样本量差异也是原因之一，但同一地区不同人群的研究国内较少报道。本研究结果显示，自贡地区成人和儿童分离菌株的多种血清型(19、23、5、6、10、20、3、9、21、39、17、7、8、12、2、其他可分型以及未能分型)无统计学意义)，而血清型18、14、15、33的分布在儿童和成人之间则存在的差异有统计学意义。具体原因，考虑与不同人群不同呼吸道黏膜不同的生理特点，有利于某些血清型菌株定植;不同人群的肺炎球菌疫苗的不同普及率也是导致血清型不同的原因之一;不同人群生活特点、饮食特点，也可能是影响不同血清型菌株定植的原因，比如吸烟、饮酒对鼻咽环境破坏，有利于某血清型菌株定植;不同人群不同基础疾病、不同免疫能力，也可能导致不同毒力血清型菌株的选择定植，有待流行病学进一步研究予以证实。

本研究所用试剂盒仅能对细菌作群的鉴别，不能对具体血清型的鉴定，因此，对各种血清型疫苗对本地区人群免疫保护仅能作粗略的估计，23价、7价肺炎疫苗对儿童人群最大的保护覆盖率为97.7%(82/86)、67.4%(58/86)，而对成人最大的保护覆盖率为90%(72/80)、58.8%(47/80)，因而23价疫苗对本地区人群的保护作用明显高于7价疫苗，尤其对儿童，是本地区较为合适的疫苗。随着疫苗的应用，肺炎球菌常见血清型可能出现变异。

3.2 抗生素敏感性 本研究结果显示，从儿童分离出的肺炎球菌青霉素的敏感率仅是31.4%，而成人为52.5%，明显低于肖素坤等［7］报道的70.2%(儿童)和 84%(成人)，也低于王秋霞报道的68.1%［12］。与Le等报道的较接近［13］，但低于宋秀杰等报道的71.7%［14］，但明显高于赵瑞珍等报道青霉素敏感率 15.6%［9］及杨晓华等报道的22%［15］;导致不同地区临床分离肺炎菌药敏差异原因最主要可能为不同地区临床抗菌素药运用有很大关系;本研究结果与国内较多研究表明儿童分离菌青霉素敏感率低明显低于成人［16］，具体原因考虑由于儿童特定的生理特点，导致临床医生在临床选用抗生素类型以较多选用β-内酰胺类药物为主，导致肺炎链球菌对青霉素药物选择压力增大，导致药物敏感性下降［17］;本研究结果表明。本地区对青霉素敏感菌株与国内其它地区接近，但高耐药菌株比例小，青霉素仍可作为本地区临床成人肺炎球菌感染的治疗用药。

两人群分离菌株对头孢唑林的敏感率都高，耐药率低，儿童分离菌敏感率100%，明显高于罗勤等报道的48.1%［18］，可能与该药该于本地区运用普及率低可能有关，可作为本市人群肺炎治疗首先药物。

儿童和成人人群分离菌对左氧氟沙星的敏感率分别是100%、90%，与国内报道［9，11，12，14］较接近，但本研究结果提示儿童敏感率较成人明显高，可能原因为喹诺酮类药物对骨骼系统发育影响使得该类药物在临床儿童用药中运用极少，抗生素选择压力低，因此敏感性高。该结果进一步证实儿童人群分离菌株与成人分离菌株生物特性存在差异的特点。虽然国内较多报道肺炎菌株对喹诺酮敏感率高，但近年来随着肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类药物的耐药率上升，其对氟喹诺酮类药物的耐药也出现上升趋势，加拿大学者发现肺炎链球菌对环丙沙星耐药率从1997年的1%上升到2005年的4.2%［19］，需予以警惕，予以监控。

两组人群分离菌对阿奇霉素和克林霉素的敏感率均极低，低于王秋霞［12］及杨晓华等报道［15］，但与国内较多报道一致［9，11，20～23，24］，考虑肺炎链球菌耐药表型可能为链阳霉素B类(MLSв)，即对大环内酯、林可霉素类、链阳菌素B联合耐药，不能作为本地区该菌感染的治疗药物。

本研究显示，无论成人还是儿童，分离的常见肺炎链球菌血清型对头孢唑林、青霉素、阿奇霉素、克林霉素和左氧氟沙星等五种抗生素敏感率均明显低于其他不常见血清型菌的敏感率，其中儿童分离菌青霉素敏感率31.4%，而常见血清型菌株敏感率23.8%;成人分离菌青霉素敏感率是52.5%，而常见血清型敏感率39.3%。另外，对于阿奇霉素、克林霉素，成人及儿童常见血清型肺炎菌的药敏率均为0，而其他血清型发现敏感菌株，此结果进一步证实细菌对抗菌素药物选择压力导致敏感率下降［17］，而任何地区的常见血清型随人群结构变异、肺炎球菌疫苗运用、环境变化发生变化，提醒临床医生需警惕一个地区的常见血清型的变异情况以及其药敏变化情况，仅此才能对特定时间段、特定地区的细菌感染疾病进行有效的临床治疗，而不能一成不变的治疗一个地区的临床细菌感染。当然，细菌药敏性是否与血清型差异有关，比如与某一血清型天然敏感或耐药，目前尚无相关报道，有待进一步深入研究，了解不同血清型肺炎对各类抗菌素的敏感性特点。

综上，本市儿童与成人常见血清型有一定的差异，23价肺炎疫苗较7价疫苗对本市两人群的免疫保护高，是本市理想的肺炎疫苗类型，本结果对于新疫苗的研制提供参考。本市成人分离菌对青霉素、左氧氟沙星敏感率高，青霉素仍可作为成人肺炎临床治疗用药，但儿童分离菌对青霉素药敏中介比例高，需予以临床监测，且儿童肺炎最好予以药敏试验后指导用药，左氧氟沙星可作为本地区成人肺炎治疗的理想用药;本市两人群分离菌对头孢唑林敏感率较高，对阿奇霉素及克林霉素的敏感率特别低，此结果可供该地区临床经验用药参考。

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