我院门诊处方质子泵抑制剂合理用药调查与分析

陈子安，葛红星，雷招宝

(江西省丰城市人民医院药剂科，江西 丰城 331100)

自第一个质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)奥美拉唑1988年在瑞典上市以来，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPI相继上市。PPIs通过抑制胃壁细胞H+－K+－ATP酶活性，阻止胃酸分泌的最终环节，其抑酸作用持久，现已成为治疗胃酸相关性疾病的首选药物。然而，PPIs的临床使用存在不合理情况，甚至出现滥用现象，尤其在慢性肾功能衰竭患者中[1]。为考察我院PPIs合理使用情况，笔者选择2011年1月至12月门诊处方进行调查分析，为临床合理用药及制订监管措施提供参考。

1 资料与方法

通过我院药品管理系统，调出2011年1月至12月每周第1天的所有门诊患者电子处方共48728张。利用Excel设计好表格，再对开具PPI的处方逐一调查分析并做好记录。调查内容包括处方张数，总处方金额，PPI处方金额，各种PPIs处方张数及金额;各种PPIs注射剂和口服制剂处方张数及金额;PPIs合理与不合理使用处方张数及PPI应用的合理性。合理性评价标准参照药品说明书、《临床用药须知》[2]、第 17版《新编药物学》[3]、国外《幽门螺杆菌感染药物治疗指南》(以下简称《治疗指南》)[4]等相关资料[5－6]。

2 结果

我院目前有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑共4种PPI。此次共抽查了48728张处方，金额共计7510828.76元;其中使用PPI的处方有3596张，PPI金额为272607.56元;处方使用率为7.38%，金额占比为3.63%。3596张PPIs处方中，注射剂处方236张，占6.56%;口服制剂3360张，占93.44%。

我院共有4种品种3种剂型的PPIs，各PPIs的处方数、金额及排序见表1。3596张PPIs处方中，评定为使用合理的处方3392 张(94.33%)，使用不合理处方有 204 张(5.67%)。204 张不合理使用处方详见表2。

表1 PPIs处方数与金额排序

表2 PPIs不合理使用分类

3 讨论

调查发现，我院门诊PPIs针剂使用率为6.56%，口服制剂使用率为93.44%，提示我院门诊患者使用PPIs主要是以口服为主。一项调查显示，我国三级甲等医院注射剂的使用率在10%左右，而某些发达国家注射剂的使用率在4%左右[7]，我院门诊PPIs注射剂使用率介于两者之间，较为合理，符合“能够口服者就不注射”的用药原则。

从开具的处方数及销售金额排序来看，排在前两位的是泮托拉唑和雷贝拉唑。泮托拉唑为合成的二烷氧基吡啶化合物，对壁细胞的选择性比奥美拉唑更专一，生物利用度比奥美拉唑提高7倍，且不受食物和抗酸药的影响，与其他药物配伍时的安全性与有效性比奥美拉唑和兰索拉唑都高，同时它与肝细胞色素P450酶(CYP450)的亲和力较低，并存在Ⅱ期代谢途径，因此与其他通过CYP450代谢的药物之间较少存在相互作用[8]。雷贝拉唑是一种抗分泌作用的可逆性PPI，在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强2～10倍，且作用持久，其代谢存在非酶代谢途径，故与其他药物之间较少存在不良相互作用[8]。由此可见，我院泮托拉唑与雷贝拉唑使用是合理的。

PPI不合理使用主要有以下几种情况。

1)临床诊断与药品说明书规定的适应证不相符:176张处方的临床诊断与适应证不符处方中(占86.27%)，以腹痛待查、高血压、冠心病、支气管炎、病毒性肝炎等居多，说明我院临床医生超适应证用药较普遍。PPIs主要用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎等胃酸相关性疾病，常见不良反应如腹泻、腹痛等发生率为4%左右[9]。因此，对腹痛待查患者开具PPIs，很容易发生误诊甚至加重患者病情。调查中发现8张处方的临床诊断为贫血。在没有可靠检查证实存在溃疡出血的情况下使用该类制剂，极有可能加重贫血症状，因为PPIs可抑制胃酸分泌，可能使患者十二指肠铁和维生素B12的吸收减少，导致或加重贫血[9－11]。另有5张临床诊断为骨质疏松患者开具了PPIs，且患者年龄都在60岁以上。美国FDA于2010年发布警告称，PPI可能增加骨折风险，且大于50岁患者骨折风险概率更高。这可能是PPIs可减少胃酸分泌，改变胃和十二指肠的酸性环境，进而影响钙的吸收，从而使人体缺钙而易导致骨折[12]。对于临床诊断为支气管炎、咽炎、喉炎、胸痛等，使用PPIs可能具有一定的合理性，因为2006年中国《反流性食管炎诊断和治疗指南》专家会议指出，对于症状不典型(非心源性胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉炎等)的返流性食管炎患者，可将PPIs列为经验性诊治药物[13]，但临床医生应在处方上写明临床诊断。

2)重复用药:两种PPIs及PPIs与H2受体拮抗剂合用，从合理用药角度分析，同类药物中两药联用属于不合理，这类处方有3张。PPIs与尼扎替丁合用的处方有5张，一般来讲这两类药物不宜合用，主要是防止抑酸过度及不良反应增加或医药资源浪费。但有人认为，反流性食管炎白天使用质子泵抑制剂晚上使用H2－受体阻断剂则抗酸效果更好[13]。

3)配伍不合理:消化性溃疡出血患者常会出现缺铁性贫血，治疗上在应用抑酸剂的同时，也给予铁剂纠正贫血症状。但是，三价铁不易吸收，在体内必须转化成二价铁才能被吸收。胃酸可促使三价铁转化成二价铁，但PPIs能明显减少胃酸的分泌而影响铁剂的吸收。对于此类患者，在病情允许的情况下可选用铋剂代替PPIs。

4)疗程不当:十二指肠溃疡发病90%是由幽门螺杆菌感染所致。《治疗指南》[5]推荐，采用PPI+两种抗生素7～14 d根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予PPI 2～4周治疗。而十二指肠溃疡患者服用8周PPI，明显与《治疗指南》要求不符，不仅容易增加不良反应，而且增加患者经济负担。这类处方有3张。

5)不宜联合用的药物:氯吡格雷是一种新型抗血小板药物，本身不具治疗活性，必须在体内经CYP2C19代谢后才具有抗血小板活性。但临床应用常引起胃肠道不适或增加消化系统出血风险，为了防止其不良反应，临床上广泛将氯吡格雷与PPIs合用。但邝洁云等[14]进行的荟萃分析(meta)发现，氯吡格雷与PPIs合用会增加心血管不良事件、病死率、心肌梗死及再次血栓的风险，主要是两者合用时会共同竞争CYP2C19的同一结合位点而发生相互作用，并且5种PPIs对CYP2C19抑制强度的顺序为兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑[14]。而调查发现，两者合用主要以奥美拉唑为主，对于接受氯吡格雷治疗的患者，最好选用相互作用影响小的雷贝拉唑或泮托拉唑。

此次调查发现，我院临床PPIs的使用基本合理，但也存在不合理情况。为此特提几点建议:医生应严格掌握PPIs的适应证，应防止出现临床诊断与适应证不符、超适应证用药现象，且适应证以外的用法应告知患者，临床医生应充分借助强有力检查手段明确诊断，杜绝盲目用药;药师应加强审方把关，药师除了掌握各PPIs的作用特点外，还应详细了解使用治疗指南及相关资料，以便在审方时发现问题及时与临床医生沟通，为临床医生提供最佳给药方案;医院临床合理用药监督小组应组织各科相关人员对使用PPIs处方(医嘱)进行点评，公布点评结果;医务科、质控办、药剂科应制订相关制度或PPIs合理使用的院级指南，对全院PPIs使用情况进行动态监控并形成相应的监管体系，对PPIs不合理用药较多的临床医生进行通报或适当经济处罚。通过有效的监管措施，使PPI应用更为合理。

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