临床路径在我院结肠癌术后辅助化疗中的应用分析

王伟兰，朱 曼，王东晓

(中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853)

临床路径(clinical pathway)是20世纪80年代以后在美国逐步发展起来的一种医疗质量管理模式，目前在国外已得到广泛应用。它是由医院内的一组成员(包括医师、临床医学专家、护士和医院管理者等)，根据某种疾病或手术制订的一种医护人员共同认可的医疗护理服务模式[1－2]。2009年我国卫生部为规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，启动了临床路径管理工作，并成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会。目前，卫生部已经正式下发了结节性甲状腺肿等30余个病种的临床路径[3]。我院自2010年尝试实施临床路径管理。笔者将80例结肠癌术后辅助化疗患者纳入研究，以系统评价结肠癌术后辅助化疗临床路径的实施效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

80例均为在我院住院接受治疗的结肠癌术后患者，将其分为临床路径前(对照)组与实施临床路径后(研究)组，各40例。纳入研究患者需符合《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版，2009年第1版)中规定:术后病理明确为结肠癌(病理报告包括肿瘤分化程度、浸润深度、检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目、两端及腹膜切缘情况);根据病理结果及相关检查，明确分期为高危Ⅱ期/Ⅲ期。

1.2 方法

对所有纳入研究范围的住院患者的性别、年龄、平均住院天数、平均总医疗费用、药费比例、药物使用情况(药物种类、联合用药)等进行分类整理。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本情况

纳入本研究范围内的两组患者在年龄、性别上无显著差异。对照组 40 例，男 23 例(57.50%)，女 17 例(42.50%);年龄(48.75±15.48)岁。研究组 40 例，男 21 例(52.50%)，女 19 例(47.50%);年龄(43.26 ±12.92)岁。

2.2 平均住院天数、总医疗费用与药费

与对照组相比，研究组患者的平均住院天数显著降低(P＜0.05)，人均总治疗费用、人均药物费用均显著降低。见表1。

表1 两组患者的平均住院天数、人均总医疗费用、人均药物费用

2.3 治疗药物分析

根据《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版，2009年第1版)，高危Ⅱ期/Ⅲ期结肠癌患者在手术后应进行6个月辅助化疗。可选方案有 FOLFOX4和 XELOX。对照组用 FOLFOX4方案者 21例(52.50%)，用 XELOX 方案 18 例(45.00%)，卡培他滨单药 1 例(2.50%);研究组用 FOLFOX4 方案者 23 例(57.50%)，用 XELOX方案17例(42.50%)。由此可见，实施临床路径管理后，上述主要治疗方案与对照组相比无明显差异。对于患者体质较差、难以耐受奥沙利铂化疗者给予卡培他滨单药治疗，属于临床路径变异情况，故仅出现在对照组。

由表2可见，研究组中应用进口奥沙利铂的患者单药平均治疗费用为7058.43元，明显高于927.25元的国产奥沙利铂组，具有极显著性差异。

表2 研究组中奥沙利铂不同品种应用情况

3 讨论

恶性肿瘤的医疗平均费用远远高于一般疾病，临床路径在对恶性肿瘤临床药品的控制和单病种付费的管理中都起着不可或缺的作用[4]。本研究结果表明，临床路径组患者的平均住院天数、人均总治疗费用、人均药物费用较对照组均显著降低，提示临床路径可以节省医疗资源、缩短住院周期、减少费用，加强临床治疗的风险控制。

临床路径是多学科的合作，而药物治疗是许多临床路径的重要组成部分。制订合理的给药方案，提供科学的药物应用评价，可以在保证治疗效果的前提下，降低患者的药物费用，这在临床路径中是不可替代的[5]。本研究在评价临床路径实施效果的同时，系统分析了实施临床路径前后结肠癌术后患者治疗方案应用情况。《NCCN结肠癌临床实践指南》推荐用于结肠癌术后辅助治疗患者的方案，主要为FOLFOX4和XELOX方案，由分析可知，实施临床路径管理后，上述主要治疗方案的应用与对照组相比无明显差异，说明我院结肠癌术后患者的药物治疗严格遵循“指南”，用药基本规范合理。

由表2可见，研究组中应用进口奥沙利铂的患者单药平均治疗费用为7058.43元，明显高于927.25元的国产奥沙利铂组的平均治疗费用。为进一步降低结肠癌术后辅助化疗患者的药物治疗费用，今后还应对进口和国产奥沙利铂进行成本－效果分析和不良反应评价，以期为优选治疗药物、促进该病种临床路径的进一步改进提供依据。

综上所述，结肠癌术后辅助化疗临床路径的实施，降低了住院天数和医疗费用，提示以临床路径的方法去管理和控制肿瘤患者的医疗费用将是未来的方向。药物治疗在内科治疗中占有很大比例，如何在保证疗效和安全性的前提下，优选治疗药物及品种，进一步降低治疗费用，是药师参与临床路径工作时的重要任务。

[1]潘克勤，尤桂凤.临床路径的应用现状[J].国际护理学杂志，2006，25(1):2－4.

[2]洪 军，都艳会，盖学良.循证医学与循证护理[J].国外医学·护理学分册，2004，23(1):43－47.

[3]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45(1):59－61.

[4]张 燕，何秋山，任 群.临床路径在恶性肿瘤医疗保险费用控制中的作用[J].现代医院管理，2010，8(4):40－42.

[5]徐 蓓，赵志刚.临床路径:药师作用不可或缺[J].药品评价，2010，7(14):2－5.