精神专科医院门诊电子处方点评

2012-07-28唐亚芳宋伟明

中国药业 2012年2期

唐亚芳，宋伟明

(浙江省宁波市康宁医院药剂科，浙江宁波 315201)

我院每月随机抽取门诊电子处方，按照《医院处方点评管理规范(试行)》规定进行点评，旨在为临床安全、有效、经济用药提供依据。

1 资料与方法

资料来源于精神专科医院门诊电子处方，2010年9月至2011年2月每月随机抽取的某一周门诊电子处方1000张，共计6000张。抽样涵盖了每个门诊医生，具有代表性。根据《处方管理办法》、第16版《新编药物学》、药品说明书对所有处方进行审核，将不合理处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》第四章处方点评结果进行分类统计。

2 结果与分析

2.1 统计结果

点评发现不合理处方553张，占所有抽查处方的9.22%，单张处方有多处不合理仅计为1张合理处方。结果见表1。553张不合理处方中，不规范处方378张(68.35%)，用药不适宜处方168张(30.38%)，超常处方 7 张(1.27%)

2.2 分析

2.2.1 电子处方输入错误

我院自2010年9月全面实行电子处方管理，实施初期，由于医生对计算机操作系统不够熟练，因电脑输入错误而导致的不合理处方数偏多。1)处方类型选择错误:我院是精神专科医院，精神药品使用比例高，特别是二类精神药品。精神药品规定应该另外开具专用处方，如果患者同时配服普通药品和精神药品，应分别开具处方。当门诊医生工作量大时，忘记选择正确处方开具，出现了普通药品用精二处方开具，精二药品用普通处方开具，或者两类药品开在同一张处方上。2)给药途径不适宜:如癸酸氟哌啶醇注射液用法为口服，氯米帕明片用法为“肌注”。3)用法用量不适宜:如珍菊降压片每次用量60粒。以上错误非常明显，药师在审核处方时大多数能发现，但患者已交费，如退回要求医师重新修改处方，退款手续烦琐，电子处方重新操作复杂，患者要往返于诊室、收费处和药房之间，往往引起患者的不满，易发生医疗纠纷。

表1 533张不合理处方统计

2.2.2 处方前记不全

这是精神专科医院普遍存在的问题处方，精神病患者或家属怕个人信息外泄，引起社会歧视，出于保护自己隐私的目的，不愿提供电话和详细地址。也有的患者提供虚假信息。

2.2.3 单张处方超过5种药品

《处方管理办法》要求每张处方不得超过5种药品，这是控制药物配伍禁忌的一项措施，因为药品配伍超过5种以上，存在配伍禁忌达20%以上[1]。表面上看这类处方不多，但实际上同一患者同时开具2张处方者较多，如1张普通处方加1张精二处方，药品总数往往超过5种。也有的患者同时开具2张普通处方，药品总数累计超过5种，这是医生为规避处方检查的对策。精神类药物作用于多种神经递质，药理作用复杂，引起的不良反应也多，如锥体外系反应、抗胆碱能反应、肝功能损害、粒细胞缺乏等，使患者依从性降低。为减轻不良反应，提高患者用药依从性，需同时对症使用几种辅助用药，这也使药品种数超过5种。

2.2.4 用药时间偏长

《处方管理办法》规定门诊不得超过7 d用量，实际上在我院很难执行。因为精神患者治疗疗程长，病情稳定后，维持治疗量基本不变;为防止复发，有的甚至需要终身服药。出于精神患者的特殊情况，我院药事会规定门诊1次最多可开具1个月药量。有的患者在偏远地区，来去交通不便，医生出于人性化考虑，处方超过1月用量。但从安全性角度考虑，存在安全隐患，因为精神药品不良反应多，应定期检查监测;同时精神患者病情容易反复，应定期复诊，以便随时控制病情;精神患者自控力差，万一一次性吞服所有药品，会引起医疗纠纷。

2.2.5 适应证不适宜

如诊断精神分裂症，使用护肝药、通便药、升白细胞药等，这些问题很难界定。精神药物不良反应多，需同时加辅助用药，从处方用药与临床诊断相符性判断，护肝药肯定不能治精神分裂症，但如果处方诊断明确写成药物性肝损害，又会影响患者用药的依从性。

2.2.6 遴选的药品不适宜

11岁儿童使用碳酸锂片，而碳酸锂说明书注明，12岁以下儿童禁用;9岁儿童使用丁螺环酮片，但丁螺环酮片药品说明书上明确规定儿童禁用。

2.2.7 用法用量不适宜

如哌甲酯控释片“早3/4粒，中1/2粒”。该药作用可持续12 h，在早晨服用1次即可;该药是控释片，要整片用水送下，不能咀嚼、掰开或压碎。又如唑吡坦片“早上服用”。该药为催眠剂，患者必须在临睡前服。如文拉法辛缓释胶囊“早上服用半粒”。该药物为缓释胶囊，不能分开使用。如格列齐特缓释片用法为“1天3次，每次1粒”。此药为缓释制剂，1日服用1次，建议早餐时服用。如帕罗西汀片“20 mg早上3粒”，而该药最大日剂量为50 mg。再如五氟利多片“每天1片”。此药为长效制剂，每周服用1次即可。

2.2.8 联合用药不适宜

如帕罗西汀片与利培酮片合用，帕罗西汀抑制CYP2D6酶，使利培酮血药浓度升高。如托吡酯片与卡马西平片合用，卡马西平能明显降低托吡酯血药浓度。如癸酸氟哌啶醇针与喹硫平片、氯氮平片合用，癸酸氟哌啶醇针为长效制剂，在体内逐渐释放氟哌啶醇，一次给药可获得长达4周的稳定疗效，适用于病情缓解者的维持治疗或拒绝长期服药者，没有必要同时合用普通制剂。

2.2.9 有配伍禁忌或不良相互作用的联用

如多塞平片与氟伏沙明片合用，可增加两者的血浆浓度，出现惊厥，不良反应增加。如氟西汀胶囊与碳酸锂片合用，氟西汀能使碳酸锂血药浓度升高，易致锂中毒。如氯氮平与碳酸锂合用，有增加惊厥、恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。如氯丙嗪与舒必利合用，有发生室性心律紊乱的危险，严重者可致尖端扭转心律失常。

2.2.10 药理作用相同药物合用

如帕罗西汀片与舍曲林片合用，两者均为5－羟色胺再摄取抑制剂。如多塞平片与阿米替林片合用，两药均为三环类抗抑制药。如舒必利与泰必利合用，两者均为苯甲酰胺类抗精神病药。如艾司唑仑片、氯硝西泮片、唑吡坦片3药合用，卫生部于2007年1月25日印发《精神药品临床应用指导原则》，规定镇静催眠药应用一般以单一用药治疗为主，上述3种药均为苯二氮类药。