房性期前收缩揭示3相右束支超常传导1例

陈黎平，凌燕

(安徽淮北矿工总医院心电图室，安徽淮北235000)

患者，男，41岁，因感冒心慌胸闷来院就诊，心电图如图1Ⅱ导联、图2V5导联所示:窦性心律，PP间期规则为920 ms，频率65次/min，PR间期 160 ms，QRS 120 ms，Ⅱ、V5呈 RS 型，S 波宽钝，均可见提前出现的P'-QRS-T波群，P'埋于前次心动周期的T波中，P'异于窦性 P波，P'R间期 ＞120 ms，QRS为室上性，代偿不完全，图1 R3～R4为480 ms，图2 R4～R5为520 ms。心电图诊断:窦性心律、完全性右束支传导阻滞、房性期前收缩，房性期前收缩揭示3相右束支超常传导。

图1 Ⅱ导联

图2 V5导联

讨论 患者因感冒心慌胸闷就诊，心电图显示图2V5导联提前出现的房性期前收缩的QRS形态与基本心律的QRS一致，呈右束支阻滞图形，而图1Ⅱ导联提前出现的配对间期比V5导联还短的房性期前收缩的QRS波形却意外出现正常化，此乃右束支内存在超常传导所致。持续性束支传导阻滞伴期前收缩可出现间歇性QRS波群变窄的矛盾正常化现象，形成机制有很多种。可由窦－室室性融合波群、高位室间隔、慢频率依赖性束支传导阻滞、束支裂隙现象和超常传导等所致[1]。当窦性心律或房室交接性心律伴有单侧束支阻滞或预激综合征时，如发生室性或室上性期前收缩，其QRS波形反而变窄，与正常QRS波群相似，则称为期前收缩波形正常化。其正常化的程度可以是较束支阻滞时的宽度减轻(轻度正常化)、接近于正常范围(显著正常化)或波形完全正常(完全正常化)。凡是能使左、右心室同步除极(＜25 ms)的期前收缩，均可出现正常QRS波形，窦性心律伴单侧束支阻滞并发期前收缩波形正常化有以下8种情况:①起源于束支阻滞区下方且距左、右束支的距离大致相等的室间隔型期前收缩;②同侧性舒张晚期室性期前收缩与窦性激动形成室性融合波;③功能性单侧束支阻滞并发收缩晚期房性期前收缩伴对侧束支3相性阻滞;④ 功能性单侧束支阻滞并发收缩晚期房室交接性期前收缩伴对侧束支3相性阻滞;⑤功能性单侧束支阻滞并发房性或房室交接性期前收缩伴同侧束支超常期传导;⑥束支阻滞属4相性阻滞，并发房性或房室交接性期前收缩可呈正常QRS波形;⑦ 右束支阻滞时，房性期前收缩伴B型预激综合征，使左、右心室同步除极;⑧左束支阻滞时，房性期前收缩伴A型预激综合征，左束支阻滞图形被掩盖[2]。很显然本例就属于功能性右束支阻滞并发房性期前收缩伴同侧束支超常期传导。

超常传导又称为超常期传导，是指心肌细胞受到抑制时出现的反常传导改善现象。所谓“超常”，仅指受到抑制的传导组织其传导改善程度比所预料的要好，而不是比正常的心脏传导更好。发生机制是阈电位随着心动周期的变化而变化。细胞除极后阈电位最高，第3相时迅速下降，第4相时恢复到舒张期水平。在浦肯野纤维中，阈电位在第3相末下降得特别快，造成膜电位与阈电位之间的差值反而小于第4相，此时引起激动所需要的刺激强度小于第3、4相，造成超常应激性，出现超常传导。

超常传导类型:① 第1超常期传导，即2相超常期或绝对不应期中的超常期，位于ST段与T波顶峰之间。②第2超常期传导，即3相超常期或相对不应期中的超常期传导，位于T波下降支与U波之间。③第3超常期传导，即4相超常期或应激期中的超常期传导，位于T波后0.28 s附近。

束支内超常传导的特点:完全性束支阻滞(三度束支阻滞)时，室上性激动在心动周期的某一短暂时间内(2、3、4相超常期)夺获心室时，QRS波形正常或接近正常，但较早或较迟的室上性激动均呈完全性束支阻滞图形。本例就是3相超常期或相对不应期中超常期传导，超常传导可见于房室交接区、束支及分支内。一般真正的束支超常传导十分罕见，只有在用常见机制如空隙现象、双径路传导、3相并存4相阻等不能解释时，才考虑超常传导。超常传导仅见于有传导阻滞的器质性心脏病，它的出现表示传导组织有病变。超常传导与隐匿性房室传导有密切关系，了解这种传导的概念和关系，有助于对某些心律失常进行解释。

[1]吴婉春，胡伟国，张洁.束支超常传导3例[J].心电学杂志，2010，29(2):146 －147.

[2]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社，2009:109－110.