P300 评定卒中后抑郁患者认知功能对照研究的Meta分析

李荣华 杨 勇 冯秀娟 袁 颖 杜向东 杨晔琴

国内外研究报道，脑卒中后抑郁障碍的发生率为20%～65%［1～3］。卒中后抑郁情绪常伴有多种认知功能障碍，不仅降低了病人的生活质量，也与躯体症状相互作用，严重影响了治疗的效果和预后。事件相关电位P300 是大脑高级功能量化评定的客观指标，能及早发现认知功能的损害［4］，可用来评价PSD 患者认知功能尤其是执行功能损害的严重程度，对早期发现其抑郁情绪及认知功能的改变十分重要，具有较高的临床应用价值。为此，笔者对国内事件相关电位P300 评定PSD 患者认知功能的文献进行系统评价。现报道于后。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究设计 病例对照研究(case－control studys)，文种限中文。

1.1.2 研究对象 患者的性别、年龄、病例来源不限，有明确诊断标准，组别中须包含卒中后抑郁组(PSD)，其它组别包括正常对照组(normal control，NC)和/或卒中后无抑郁组(N－PSD)。

1.1.3 干预措施 事件相关电位P300 检测，包括潜伏期和波幅。

1.1.4 结局指标 P300 波幅与潜伏期变化情况，需提供相关指标的均数和标准差，或可以根据文中数据计算出均数和标准差。

1.2 检索策略 以卒中后抑郁、P3 or P300、脑卒中、抑郁、事件相关电位为主题词计算机检索中国生物医学文摘数据库(CBM，1978～2010年6月)、中文期刊全文数据库(CNKI，1994～2010年6月)，并手工检索主要专业期刊。全部检索工作于2011年12月完成。

1.3 文献质量评价 所有纳入研究文献的质量评价由两位研究者采用Cochrane 协作网推荐的简单评估法独立评价后，并根据评价标准对每篇文献的质量进行探讨，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的确认。

1.4 资料提取 阅读全文后进行资料提取，主要内容包括:①一般资料:文题、作者姓名、发表年份、文献来源及病例数等;②研究特征:研究对象的一般情况、各组病人的基线可比性、诊断及临床特征评价体系;③观察指标:P300 波幅与潜伏期均数和标准差。如果原文中无报道标准差，则根据Cochrane Handbook的方法［5］将所提供的可信区间和t 值转换为标准差值。

1.5 资料分析 采用STATA11.0 软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)或优势比(OR)为分析统计量，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)为分析统计量。各效应量均以95% 可信区间(CI)表示。采用卡方检验(χ2)进行各试验间的异质性检验，如P＞0.10，I2≤50%可认为多个同类研究同质性好，选用固定效应模型进行Meta分析;若P≤0.10，I2＞50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型;如P≤0.10 且无法判异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 根据检索策略，经初检、阅读文题及摘要、进一步查找和阅读全文，纳入7 篇文献［6～12］，分别报道了7项临床病例对照试验，均包含研究组(卒中后抑郁组，PSD组)，其中有6项研究［7～12］包含病例对照组(卒中后无抑郁组，N－PSD组)，4项研究［6，9～11］包含健康对照组(正常对照组，NC组)，3项研究［9～11］同时比较了PSD、NPSD 和NC组，另有1项研究［7］将PSD 患者分为急性期和恢复期，采用公式:(M1 +M2)/2±(sd1+sd2)/2 进行了数据合并。根据文献提供的数据，经过反复核查后，得到表1 中各研究P300 波幅及潜伏期指标用于Meta分析的数据集。参与分析的总例数为907例，其中PSD组422例，N－PSD组265例，NC组220例。

2.2 纳入文献一般情况(见表1) 纳入全部研究均经MRI 和/或CT 明确诊断脑卒中，且其中6项研究［6～11］采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”［13］;对卒中后抑郁的评价1项研究［6］采用中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD)评估，1项研究［7］采用Zung 氏抑郁自评量表(SDS)评估，4项研究［8～10，12］采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估，1项研究［11］研究未具体说明。

表1 纳入文献一般情况()

表1 纳入文献一般情况()

注:CCMD:中国精神疾病分类方案与诊断标准;SDS:抑郁自评量表;HAMD:汉密尔顿抑郁量表。

2.3 Meta分析结果(见表2)。

2.3.1 P300 波幅

2.3.1.1 抑郁组vs.健康对照组共4项研究［6，9～11］同时报道了抑郁组与健康对照组P300波幅变化，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图1)。合并检验分析结果显示:抑郁组较健康对照组P300 波幅降低明显，差异具有统计学意义［OR=－3.56，95%CI(－5.71，－1.40)，P=0.001］。

2.3.1.2 抑郁组vs.非抑郁组 共6项研究［7～12］同时报道了抑郁组与非抑郁组P300 波幅变化，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图2)。合并检验分析结果显示:抑郁组较非抑郁组P300 波幅降低明显，差异具有统计学意义［OR=－2.17，95% CI(－3.25，－1.09)，P=0.000］。

2.3.1.3 非抑郁组vs.健康对照组 共3项研究［9～11］同时报道了非抑郁组与健康对照组P300波幅变化，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图3)。合并检验分析结果显示:非抑郁组较健康对照组P300波幅降低，差异具有统计学意义［OR=1.92，95%CI(0.34，3.49)，P=0.017］。

2.3.2 P300 潜伏期

2.3.2.1 抑郁 组vs.健康对照组共4项研究［6，9～11］同时报道了抑郁组与健康对照组P300潜伏期变化情况，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图4)。合并检验分析结果显示:抑郁组较健康对照组P300 潜伏期明显延长，差异具有统计学意义［OR=42.90，95%CI(26.58，59.21)，P=0.000］。

2.3.2.2 抑郁组vs.非抑郁组 共6项研究［7～12］同时报道了抑郁组与非抑郁组P300 潜伏期变化情况，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图5)。合并检验分析结果显示:抑郁组较非抑郁组P300 潜伏期明显延长，差异具有统计学意义［OR=27.02，95%CI(15.89，38.15)，P=0.000］。

2.3.2.3 非抑郁组vs.健康对照组 共3项研究［9～11］同时报道了非抑郁组与健康对照组P300潜伏期变化情况，各研究间存在异质性(I2＞50%，P≤0.10)，从临床上判断各研究组间具有一致性，选择随机效应模型进行Meta分析(见图6)。合并检验分析结果显示:非抑郁组较健康对照组P300 潜伏期延长，差异具有统计学意义［OR=－17.67，95% CI(－23.64，－11.70)，P=0.000］。

表2 合并检验分析结果

3 讨 论

脑卒中作为常见的致死性脑血管病之一，对其诊断较为明确，目前国内多采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”［13］，并结合头颅影像学检查CT 和/或MRI 予以确诊。但对卒中后抑郁症状的评估尚未明确统一，国内采用较多是汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，本研究中有4项研究［8～10，12］采用，其它评估标准包括中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD)、Zung 氏抑郁自评量表(SDS)等，本研究中各有一篇文献采用，但仍有一篇文献对抑郁症状的具体评价标准未作具体阐述，说明临床医生仍未充分重视卒中后抑郁的诊断，有学者报告卒中后抑郁漏诊率高达75%［3］，说明临床医师仍需加强对卒中后抑郁症状的正确识别、评估和充分报道。

P300 是脑诱发电位的晚成分，是一种内源性的电位，它与刺激所包涵的信息及被试者的心理状态密切相关，如注意、记忆、智能、觉醒水平等［14］。P300 波幅代表大脑信息加工时有效资源动员的程度，能客观地反映大脑认知和判断等高级思维活动，P300 潜伏期反映的则是大脑对外部刺激进行分类、编码、识别的速度。本研究采用Meta分析的方法对P300 评定卒中后抑郁患者认知功能的合并分析显示，PSD组波幅和潜伏期变化较对照组(N－PSD组和/或NC组)均有显著改变，表现为PSD组的波幅降低和潜伏期延长，差异有显著的统计学意义(P≤0.001);N－PSD组较NC组亦有明显改变(P≤0.001)，差异有统计学意义。既往文献中多数研究者报道卒中后抑郁患者P300 波幅降低。经Meta分析，结果显示卒中后抑郁患者P300 波幅的合并效应低于卒中后无抑郁患者及健康对照，提示在卒中后抑郁早期，N－PSD 患者和PSD 患者均存在不同程度的认知功能缺陷，而PSD 患者的认知功能缺陷较非PSD 患者更为突出，对信息的感受能力更差。P300 电位是一种量化的电生理学指标，在判断认知功能方面较量表评估等其他检查更为敏感，客观性强，可为卒中后抑郁的诊断并早期发现认知功能损害提供较客观的参考依据，因此，临床工作中可通过P300的检测提高对脑卒中后抑郁、认知障碍的识别，以便早期进行干预治疗，促进神经功能的恢复。

综上所述，卒中后抑郁已成为脑卒中患者常见的并发症，认知功能损害是PSD 患者的重要临床特征之一，影响着患者神经功能的康复、增加了患者的负担［15，16］。P300 波幅和潜伏期的变化水平可作为评价卒中后抑郁患者认知功能状态的工具，对卒中后抑郁的临床诊断、治疗、判定预后和康复等方面有较高的价值。因此，笔者建议对于卒中后抑郁患者应常规实施事件相关电位P300检测，以早期发现认知功能的损害情况并及时通过指导认知治疗和必要的心理干预和药物治疗，减轻抑郁情绪和认知功能损害对躯体状态的影响，改变上述病理生理过程，从而促进神经功能的康复，提高患者的生存质量。另外，本研究的局限性在于检索文献仅限于中文，未能检索其它文种，必定存在一定的发表偏倚，且纳入研究较少，亦未进行发表偏倚分析。其次，纳入7项研究均为临床病例对照研究，研究质量和循证级别相对较低，且各研究间存在明显的异质性。

1 Fruhwald S，loffler H，Baumhacki U.Depression after cerebrovascular injury.Review and differentiation from other psychiatric complications［J］.Fortschr Neurol Psychiatr，1999，67(4):155～162.

2 Kimura M，Robinson RG，Kosier JT.Treatment of cognitive impairment after poststroke depression:a double－blind treatment trial［J］.Stroke.2000，31(7):1482～1486.

3 龙洁，刘永珍，蔡焯基，等.脑卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究［J］.中华神经科杂志，2001，34(3):145～148.

4张明岛，陈兴时.脑诱发电位学［M］.上海:上海科技教育出版社，1995:256～267.

5 Higgins JPT，Green S.Cochorane handbook for systematic reviews of interventions5.1.0.The Cochorane Collaboration.Available:http://www.cochrane－handbook.org/accessed 31 Dec 2011.

6 王夏红，宋景贵，穆俊林，等.P300 电位测定对脑卒中抑郁患者认知功能的评价作用［J］.中国行为医学科学，2005，14(2):171～172.

7 宋景贵，张朝辉，王夏红，等.不同病期和不同部位脑卒中患者抑郁情绪及事件相关电位P300 对照研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2006，32(1):69～70.

8 胡建芳，陈朝俊，余志辉，等.急性卒中后抑郁与病灶部位神经功能缺损评分及事件相关电位P300的相关性分析［J］.中国急救医学，2009，29(11):996～998.

9 庞国防，梁积英，吕泽平.老年人卒中后抑郁与冠心病后抑郁的P300的对比研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10(1):19～21.

10 谢瑛.脑卒中后抑郁患者事件相关电位P300的临床研究［J］.实用医技杂志，2006，13(23):4122～4124.

11 宋景贵，王夏红，穆俊林.脑卒中患者认知功能的对照研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2005，27(4):226～227.

12 常明则，赵英贤，吴海琴，等.听觉P300 检测无症状性脑梗死合并抑郁患者的认知功能［J］.卒中与神经疾病，2004，11(3):172～173.

13 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381～383.

14 Bauer LO，Ceballos NA，Taylor RE.Interactive effects of hypertension and alcohol dependence on the P300 event－related potential in African－Americans［J］.Clin EEG Neurosci，2006，37(3):210～214.

15 Van de Weg FB，Kuik DJ，Lankhorst GJ，et al.Post－stroke depression and functional outcome:a cohort study investigating the influence of depression on functional recovery from stroke［J］.Clin Rehabil，1999，13(3):268～272.

16 Teasell RW，Merskey H，Deshpande S.Antidepressants in rehabilitation［J］.Phys Med Rehabil Clin N Am，1999，10(2):237～253.