社区糖尿病患者的规范化护理管理

周秀凤，章 源，顾 菁，胡 芳，马巧丽

（杭州市四季青街道社区卫生服务中心，浙江杭州 310020）

糖尿病是一种严重危害人类健康的慢性疾病。由于该病病程长，无法根治，患者必须长期坚持合理饮食、有氧运动、终生服药控制血糖，以规避危险因素、延缓并发症的发生［1］。20 世纪末，浙江省社区卫生服务得到了快速发展，而社区护理发展相对滞后［2］，直接影响了糖尿患者在社区的自我管理能力，进而降低了患者生活质量。为了提高社区护理服务质量，提高社区居民对护理服务的满意率，必须注重对社区护理规范管理［3］。2011年3月至2012年2月，本中心对辖区内糖尿患者加强规范化护理管理，效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 建立糖尿病患者护理管理组织

1.1.1 糖尿病俱乐部 社区卫生服务中心建立糖尿病俱乐部，由糖尿病首席护士负责开展糖尿病会员健康资料的管理及相关治疗、健康教育等工作。

1.1.2 糖尿病护理管理小组 辖区10个服务站成立10个糖尿病之家护理管理小组，中心有22名护士，分入每组2～3 人，受糖尿病首席护士的领导，负责为社区糖尿病之家的患者建立健康档案，组织糖尿病之家活动，对患者开展综合干预。

1.2 建立糖尿病患者电子档案 患者一旦确诊糖尿病，即在社区卫生服务健康档案系统进行电子档案登记，首次登记包括管理日期、档案号、姓名、性别、出生年月日、职业、住址、确诊单位、血压、体重指数、尿常规、血糖、血脂、心电图和患者知情签字等，并随着治疗和社区护理开展，逐步电子化补充内容。

1.3 门诊服务 为了方便患者门诊，采取糖尿病俱乐部一站式服务模式，配备有护士工作站、营养室、内分泌室、中医室、眼底镜室、心理咨询室、检验室、健康教育自助充电室。俱乐部还安排每月半天义诊，每次预约5～15例，并将义诊情况输入患者电子健康档案。

1.4 加强健康教育 通过健康教育，提高患者对疾病的认知，既提高治疗依从性，又提高自我管理能力。为提高健康教育效果，既重视健康教育的长期性，又重视多样性。糖尿病俱乐部每月组织一次专家讲座，预先告知患者，邀请患者参加；开展门诊联合教育，糖尿病医生、首席糖尿病护士联合门诊，安排管理小组护士参与联合门诊，与医生、首席糖尿病护士联合对患者进行评估、提供咨询，解读体检结果，制定个性化营养、运动处方。糖尿病之家护理管理小组护士每月上门随访或电话随访1次，了解患者的病情及治疗情况，并进行针对性指导；每月组织糖尿病之家活动，鼓励病友交朋友，相互帮助支持、交流经验。

2 结 果

2011年3月至2012年2月，记录在册的糖尿病患者306例，男140例，女166例；年龄52～86岁，平均年龄（62±5）岁；均符合2型糖尿病诊断标准，病程2～23年；伴有疾病：眼底病变68例，高血压病102例，冠心病32例，肾功能减退28例。开展健康讲座12次、义诊12次。通过规范化护理管理，患者对糖尿病的认知有了明显提高，加强了自我管理，从而FPG、HPG、HbA1c指标获改善，见表1。

表1 管理前后糖尿病患者FPG、HPG、HbA1c指标比较

3 体 会

糖尿病是一种慢性疾病，其治疗措施包括健康教育、饮食疗法、运动疗法、药物疗法和自我监测5项内容［4］，而这些治疗措施开展均需要患者在家有效配合与逐步学会自我管理。付伟等［3］报道，社区护理管理包括：社区常用基础护理技术，常用家庭专科护理服务，家庭访视护理服务，家庭分级护理，社区健康管理，慢性病管理，健康教育服务。基此，本中心对本辖区内糖尿病患者进行规范化管理，将患者一般资料及病情以电子档案的形式进行登记，有利于动态记录患者信息，以方便医护人员查询患者资料；建立糖尿病俱乐部、糖尿病之家，并有专人负责，是对患者进行规范化护理管理的组织保证；多形式的健康教育，有利于提高患者的自我管理能力，建立健康行为，提高治疗依从性，达到控制血糖、延缓并发症发生、提高生活质量的目的。

［1］李幼能.社区糖尿病患者遵医情况的调查与分析［J］.护理与康复，2011，10（3）：200－20.1

［2］包家明，付伟，陈国玲.浙江省社区护理管理的问题与对策［J］.护理与康复，2006，5（6）：456－457.

［3］付伟，包家明，胡斌春，等.浙江省社区护理管理的研究与思考［J］.护理与康复，2008，7（7）：483－484.

［4］范丽凤，张小群，陶旭，等.糖尿病教育对指导患者知识水平及自我管理能力的影响［J］.实用护理杂志，2003，19（11A）：6.