鼻塞式持续正压通气治疗心内直视术后呼吸衰竭患儿的护理

唐晓敏，诸纪华，周伟琴

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310003）

体外循环心内直视术后患儿可发生不同程度的呼吸功能不全，尤其是复杂性先天性心脏病，需长时间机械通气，据报道，机械通气引起呼吸机相关性肺炎的发生率为10%～30%［1］，同时可导致呼吸机依赖、气管食管瘘及喉部损伤［2］。机械通气拔管后再次发生呼吸衰竭以及撤机困难患儿拔管后，应用鼻塞式持续气道正压通气（N－CPAP）可明显改善呼吸衰竭症状和气体交换，避免再次插管，或使撤机困难患儿顺利撤机拔管［3］。2010年1月至2011年6月，本院SICU 30例＜10kg先天性心脏病手术后患儿在呼吸机撤离后出现呼吸衰竭，立即采用N－CPAP治疗，疗效良好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例；年龄27d～12月；体重2.85～9kg；疾病类型：室间隔缺损（VSD）＋房间隔缺损（ASD）＋动脉导管未闭（PDA ）9例，完全性房室共同通道（AVSD）1例，房间隔缺损（ASD）＋动脉导管未闭（PDA）＋主动脉弓缩窄2例，单纯室间隔缺损（VSD）5例，法洛四联症（TOF）2例，肺动脉闭锁（PS）1例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）5例，三房心1例，右室双出口（DORV）2例，单纯房间隔缺损（ASD）2例；30例患儿均择期在低温体外循环心内直视下行心脏畸形矫治术，体外循环时间58～247min，平均110.7min；有创机械通气时间4～144h，平均58.4h。

1.2 N－CPAP治疗指征 机械通气拔管后患儿出现呼吸浅促、费力，呼吸＞60次／min，可见三凹征、点头样呼吸，两肺布满湿啰音，动脉血气分析PaCO2＜49～71mmHg、PaO2＜50～65mmHg，SpO275%～90%，予呼吸道护理、支气管解痉后症状无改善，同时患儿血流动力学稳定，无误吸、无严重消化道出血、无气道分泌物过多等情况，即予N－CPAP治疗。

1.3 N－CPAP治疗方法 采用Bubble CPAP系统BC161和中心供氧方式。BC161由婴儿气体输送系统和患儿界面组成，婴儿气体输送系统包括：持续正压气道通气（CPAP）发生器、自动加水式湿化水罐、单加热呼吸管路和压力分歧管；患儿界面包括：婴儿头部约束带（头套）、前置鼻管和鼻塞。使用时，参数设置呼气末正压（PEEP）为6～7cm H2O，氧浓度（FiO2）60%～90%，根据动脉血气分析结果及患儿临床表现随时调整参数。

1.4 结果 N－CPAP治疗时间0.16～4.12d，平均1.56d；N－CPAP后，每例患儿应用镇静剂1～4次／d，平均 1.6 次／d；治疗期间发生漏气8例、前额皮肤压红6例、鼻前庭皮肤压红2例、胃胀气2例；N－CPAP通气前后临床症状和动脉血气指标变化见表1、表2；通气治疗成功率83.3%，4例失败再次行气管插管，经治疗和护理，29例痊愈出院，1例失败后家长放弃治疗。

表1 N－CPAP通气前后动脉血气指标变化（）

表1 N－CPAP通气前后动脉血气指标变化（）

通气时间 pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO－3（mmol／L）0h7.36±0.0753.01±8.9589.79±17.3229.41±2.791h7.40±0.0646.55±7.82136.43±35.9329.31±3.564h7.41±0.0442.90±6.88143.10±26.7226.95±2.828h7.42±0.0339.03±5.64146.87±24.2024.88±2.56

表2 N－CPAP通气前后临床指标变化（）

表2 N－CPAP通气前后临床指标变化（）

通气时间心率（次／min）呼吸频率（次／min）动脉收缩压（mmHg） SpO2（%）0h163±2352±9 102±1492.8±1.11h152±2247±9 95±9 97.7±1.94h144±2044±7 92±8 97.8±2.08h139±1742±6 91±6 98.1±0.9

2 护 理

2.1 正确实施N－CPAP治疗操作 准备NCPAP装置，正确连接，要点是保证气路的密闭与通畅，以确保有效的压力；根据患儿鼻孔大小选择合适的鼻塞，鼻塞过大易使鼻腔黏膜发生压迫性损伤，甚至坏死，过小则漏气，不能达到有效的通气压力；患儿仰卧，清洁鼻孔，吸净分泌物，保持气道通畅，插入鼻塞，注意固定鼻塞的前置鼻管易压伤面部软组织，应用棉花或薄海绵垫起；开通加温湿化装置，使气道保持温暖潮湿，防止痰液干结堵塞气道［4］，避免通气过程中失水；N－CPAP装置连接后，开始治疗时密切观察CPAP发生器内的水泡，正常情况下CPAP发生器内的水泡随患儿呼吸有规律的溢出（吸气无气泡，呼气气泡溢出），若气泡持续溢出，说明鼻塞堵塞或患儿鼻腔分泌物多，若没有气泡溢出说明管路脱开、鼻塞脱落、漏气［5］；在治疗过程中经常检查，防止鼻塞脱落，每1～2h取下鼻塞1次，检查鼻塞是否通畅并轻轻按摩鼻翼和受压组织。本组8例患儿出现漏气，其中2例由于选择鼻塞过小所致，更换合适型号鼻塞后漏气现象消失。

2.2 严密观察病情变化以及时调整参数 使用N－CPAP时持续心肺监护，注意患儿心率、血压、呼吸、SpO2及血气分析变化，尤其是开始使用1h内，守护在床旁，观察各指标变化［6］，每2～3h复查血气分析1次，并及时将病情及实验室检查结果报告医生，及时调整FiO2、PEEP，若N－CPAP持续应用下患儿呼吸困难、动脉血气分析结果均无改善 ，说明N－CPAP治疗无效，需予再次气管插管。本组1例DORV术后患儿在使用N－CPAP期间出现心率快、动脉血压低、脉压差小、尿量少、四肢湿冷等低心排表现，血气分析显示PaO2低，说明N－CPAP治疗无效，即予再次气管插管；1例患儿治疗时因不适应鼻塞而出现烦躁不安，镇静效果不佳，最终导致肺高压危象发生，即予再次气管插管。

2.3 加强呼吸道护理

2.3.1 保持气道通畅 保持气道通畅是治疗成功的关键，在N－CPAP治疗中安置患儿颈部轻度仰伸位，闭口，以保持有效的压力。同时，NCPAP是正压气体作用，可使口腔分泌物滞留、痰液增多，引起气道不通畅，因此，密切注意患儿口腔及肺部情况，及时清除气道及口腔分泌物，吸痰时间＜15s，吸痰时密切观察患儿心率、血压、SpO2的变化，当SpO2＜90%时，停止吸痰，给予患儿面罩吸氧，观察并记录痰液的量及性状；在患儿病情允许的情况下，暂时脱离N－CPAP改面罩吸氧，并予等渗盐水5ml＋溴环己胺醇注射液15mg雾化吸入15min，并配合胸部物理治疗。本组2例患儿术后左心功能不全导致肺淤血、肺间质渗出增加，且患儿肺部感染未得到控制，N－CPAP治疗后痰液干燥不易排出，摄X线胸片显示大片肺不张，因临床症状及动脉血气等指标未见改善而再次行气管插管。

2.3.2 加强气道温湿化 良好的气道湿化能防止气道黏膜的防御功能遭到破坏［7］。保证持续的加温湿化，加温器温度保持在32～37℃，相对湿度60%～70%，灭菌注射用水用完要及时添加，环路中的冷凝水需及时倾倒，避免倒流吸入呼吸道。

2.4 并发症的观察和护理

2.4.1 皮肤黏膜受压损伤 由于小儿皮肤娇嫩，在使用N－CPAP时易出现皮肤黏膜受压。选择合适的鼻塞及头部约束带（婴儿头套）、前置鼻管，其中头部约束带太紧前额皮肤易压伤、太松易漏气；鼻塞选择以患儿鼻孔大小及鼻中隔间距为对照，避免因鼻塞太小造成漏气、太大使患儿鼻黏膜过度受压造成损伤；前置鼻管以不超过患儿前额为宜。同时，为避免皮肤压伤，在使用N－APCP前，可在前额及鼻孔周围贴人工皮；在病情允许情况下，每2h松开N－CPAP 1次，每次≤15min，以减少持续受压时间，并按摩受压部位；撤离NCPAP后，皮肤黏膜受压局部涂肝素钠软膏。本组6例出现前额皮肤压红、2例鼻前庭皮肤压红，经上述处理，皮肤压红渐消失。

2.4.2 胃胀气 N－CPAP是一个正压通气装置，由于患儿哭吵、反复吞气或上气道压力超过食管贲门肌的压力，使气体直接入胃，引起胃胀气。安置患儿半卧位（头部抬高30°），对哭吵者抚摸头部、轻拍大腿，给予心理支持；胃肠减压可预防气体进入胃引起胃扩张，使横膈上抬，降低肺的顺应性［8］，因此常规放置8号胃管，并做好胃肠减压护理；在病情允许情况下持续鼻饲或间歇喂养的患儿，需密切观察患儿有无恶心、呕吐、腹胀及胃潴留情况，每次喂养前确定胃管的位置。本组2例患儿出现胃胀气，鼻饲牛奶有潴留现象，经禁食、持续胃肠减压及抬高床头等处理，24h后患儿腹胀减轻。

3 小 结

N－CPAP是治疗心内直视术后急性呼吸衰竭的一种安全、有效方法，减少了再次气管插管的可能。应用时做好严密监测，保持气道通畅，给予合适体位和持续胃肠减压，并做好皮肤保护等措施，以减少并发症的发生。

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