序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的效果观察

韩 芳，王 敏，沈 菲

（嘉兴第二医院 ，浙江 嘉兴 314000）

机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴呼吸衰竭的有效措施。传统的机械通气治疗采取患者病情完全好转时拔管脱机，使患者拔管时间延长，易引起呼吸肌疲劳，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率［1］。近年来，采用有创－无创序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭［2］成为临床研究的热点，序贯通气是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气（NIPPV），然后逐渐撤机，可减少VAP的发生。但序贯通气成功的关键因素之一是选择有创通气转为NIPPV的切换点，肺部感染控制窗（PIC窗）［3］出现是最好的时机，这要求护士加强观察。2007年10月至2010年10月，本院ICU对13例COPD伴呼吸衰竭患者采用序贯机械通气，在PIC窗出现时转换，并与13例常规有创机械通气进行比较，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组26例，其中男19例、女7例；年龄61～83岁，平均年龄 （73.5±2）岁；均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊断标准［4］，并伴有呼吸衰竭，均行气管插管机械通气，同时给予抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰、营养支持等治疗。按机械通气方式不同，将2008年10月至2009年12月收治的13例患者归为对照组，2010年1月至2011年10月收治的13例患者归为观察组。

1.2 机械通气方法

1.2.1 对照组 按常规有创通气方法行机械通气，并以SIMV＋PSV方式撤机。

1.2.2 观察组 采用序贯机械通气。气管导管连接呼吸机，采用SIMV＋PSV模式通气，充分引流气道分泌物，同时密切观察病情，当PIC窗出现时（体温≤37℃；血 WBC为（4.0～10.0）×109／L，N＜75.6%；胸部X线摄片显示肺部感染灶控制；气道内分泌物＜20ml／24h，患者有自主咳嗽排痰能力；血流动力学稳定；动脉血气分析结果恢复到患者稳定期水平；患者呼吸频率25次／min），拔除气管导管，用NIPPV，根据患者呼吸情况调节压力支持水平和吸入氧浓度，维持呼吸频率＜28次／min、动脉血氧分压65～90mmHg、动脉血二氧化碳分压45～60mmHg，或维持拔管前水平。以后随着患者病情好转，逐渐降低压力水平，直至患者自主呼吸稳定。

1.3 评价指标 评价两组患者有创通气时间、总机械通气时间、VAP发生例数和院内死亡例数。

1.4 统计学方法 用t检验和Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组评价指标比较见表1。

表1 两组评价指标比较

3 讨 论

3.1 重视PIC窗的观察 在序贯治疗中切换时间至关重要，过早时机尚不成熟，必然加剧呼吸肌疲劳，过迟则可能发生VAP［5］。因此，必须密切观察病情，注意监测生命体征，观察痰液的量及性状，听诊肺部啰音，及时了解血常规及血气分析检查结果，当患者痰液量减少、色变白、黏度变稀，体温下降，肺部啰音减少，血白细胞计数较原来下降，立即通知医生，予摄X线胸片，若胸片显示支气管—肺部感染消退或较前有明显好转，说明为PIC窗。由于对观察组加强了观察，抓住PIC窗时机，及时拔管改为NIPPV，机械通气时间减少，VAP发生率降低，改善了预后。

3.2 序贯机械通气治疗注意点 除了加强PIC窗观察外，对患者心理支持是保证序贯通气连续性及时间性的基础，选择有经验的护士在床旁监护，通过语言、手势、卡片等方式，提高患者的认知，让患者了解序贯通气计划，消除患者的不安和焦虑，变“被动执行”为“主动配合”，充分保证有创机械通气转为NIPPV的连贯性；在序贯机械通气治疗期间，通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，保持患者呼吸道通畅是成功的关键，也是护理工作的重点。

［1］杨春，李士敏，张荣嘎.序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭的临床效果观察与护理［J］.临床护理杂志，2009，8（4）：43.

［2］陈慧敏，章亚平，沈旭慧，等.循证思维在序贯机械通气治疗患者拔管时机中的应用研究［J］.护士进修杂志，2006，21（5）：395－397.

［3］潘赫男，张勇，关占江.有创－无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究［J］.吉林医学，2011，32（27）：5670.

［4］李相国，林慧频，颜富贵，等.无创通气在COPD合并呼衰治疗中的应用［J］.临床肺科杂志，2006，11（6）：709.

［5］祁风亮.有创与无创序贯通气治疗在COPD并发急性呼吸衰竭中临床效果［J］.临床肺科杂志，2011，16（4）：613－614.