鼻咽癌放射治疗并发口腔黏膜炎447例的原因分析及护理

2012-06-09项冬仙谢淑萍毛彩萍

护理与康复 2012年11期

项冬仙，谢淑萍，毛彩萍

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国常见的恶性肿瘤，在头颈部恶性肿瘤中占首位。目前公认NPC有效的根治性手段为放射治疗（简称放疗），或以放疗为主的综合治疗［1］。NPC患者在放疗过程中可发生口腔黏膜急性放射反应，并发口腔黏膜炎。2010年1月至12月，本院头颈放疗科447例行放疗的NPC患者并发口腔黏膜炎，现将原因分析及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组447例，其中男261例、女186例；年龄22～82岁，平均年龄54岁；同时接受化疗442例、抗生素治疗68例；放疗前患牙疾未愈25例；口腔黏膜反应根据世界卫生组织的规定［2］，Ⅰ度58例，Ⅱ度89例，Ⅲ度178例，Ⅳ度122例。

1.2 咽拭子培养结果为了提高治疗效果，本科对口腔黏膜炎患者均行咽拭子培养。447例中病原菌培养阳性266例，其中单一病原菌生长177例、复合病原菌生长89例。266例检出病原菌403株，菌株数及其构成比见表1，显示以白色假丝酵母菌感染为主，部分患者白色假丝酵母菌感染合并细菌感染。

1.3 治疗和转归根据药物敏感试验选择有效抗生素。治疗后口腔黏膜炎疼痛好转，均完成放疗，其中4例因Ⅳ度口腔黏膜炎影响进食导致放疗暂停，行鼻胃管胃肠内营养后延期完成治疗。

表1 403株病原菌种类分布及构成比

2 原因分析

NPC放疗患者易发生口腔黏膜炎，医院感染的病原菌除了细菌以外，真菌感染不容忽视［3］。发生口腔黏膜炎的原因有以下几方面。

2.1 疾病因素在生理条件下，口腔内寄居10余种细菌，菌群互相制约，维持动态平衡。NPC患者由于疼痛等原因，饮水量减少，使口腔清洁作用减弱，引起口臭，为病原菌提供有利的生长环境；NPC病程长，患者压力大，出现精神紧张、失眠、食欲不佳致营养失调，机体抵抗力进一步下降，组织修复能力差，机体正常防御功能受损，导致细菌容易入侵。

2.2 放疗对口腔黏膜的损伤放疗后口腔内唾液腺泡、导管受放射线影响而发生不同程度的功能损害，导致唾液内钠离子主动重吸收、钾离子主动分泌及碳酸氢根的分泌功能紊乱，最终导致pH值下降，口腔内环境发生改变，容易发生菌群失调而导致真菌感染；唾液腺分泌减少易导致浆液成分减少，唾液黏稠，餐后唾液的润滑和冲洗作用不充分［4］，致使口腔黏膜发生病变；放疗在一定程度上降低了患者的全身免疫功能，造血系统、免疫功能受到抑制，机体抵抗力下降；放疗还会造成口腔黏膜血管充血，通透性增加，黏膜脆性增大，容易破溃而发生口腔黏膜炎。

2.3 化疗药物对口腔黏膜的损伤 NPC患者在放疗同时进行化疗，使口腔黏膜炎发生率更高。大部分化疗药物具有细胞毒性，在杀伤肿瘤细胞的同时，损伤正常细胞，特别是增殖较快的细胞，而口腔黏膜正是这一类细胞，用药后很快发生口腔黏膜萎缩、变薄，脆性增加，继而发生口腔黏膜炎。陈贤楠［5］报道大剂量化疗有5%～20%的患者并发真菌感染，临床上真菌感染往往合并细菌感染。本组447例中442例接受化疗。

2.4 抗生素使用导致口腔菌群失调 NPC全程放疗结束需要6周左右，随着放疗剂量的增加口腔黏膜反应也随着加重。患者由于口腔溃疡、黏膜白斑、剧烈疼痛影响进食，予抗炎、支持治疗减轻症状。有资料显示［6］，抗生素使用时间长、过多联用或过频更换易引起菌群失调，破坏了宿主自身正常菌群的微生态平衡，从而导致对多种抗菌药物天然耐药的条件致病菌感染，特别是真菌感染。本组有68例患者接受抗生素治疗。

2.5 口腔卫生不佳放疗后口腔黏膜充血、水肿、溃疡，患者因害怕疼痛而疏于口腔清洁，加上患者及家属不了解口腔清洁作用与口腔感染的关系，重视治疗忽视口腔自我护理，也是引起口腔黏膜炎不可忽视的一个重要因素。

3 护理

3.1 加强口腔卫生管理放疗前指导患者洁齿，每日晨起、睡前用含氟牙膏、软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；有口腔疾患者积极治疗，拔除无保留价值的牙齿，拆除不良辅助物。放疗开始后每天评估口腔黏膜变化，指导患者经常漱口，每日少量多次饮水达2500ml左右，保持口腔清洁湿润；出现口腔反应时，选用合适的漱口液，保持口腔清洁。

3.2 营养支持向患者及家属讲解营养与疾病康复的关系，鼓励患者进食。放化疗前多摄入高蛋白、富维生素饮食，增加机体抵抗力。放化疗后出现口腔黏膜反应时，进食富营养、易消化的软食，做到荤素搭配，以微温或凉为宜，少量多餐，戒烟酒，避免进辛辣、腌制、油炸、过甜、过酸、过咸及粗糙的食物，减少对口腔黏膜刺激。口腔黏膜炎严重影响进食时，按医嘱静脉补充营养，必要时用鼻胃管胃肠内营养。本组4例行鼻胃管营养。

3.3 按医嘱对症治疗放化疗期间出现口干及口腔黏膜充血、水肿、溃疡，可用贯新克、口泰漱口液漱口，出现黏膜白斑、真菌感染，可用2%碳酸氢钠漱口，每日3～4次，每次含漱3～5min，使药液充分与口腔黏膜接触；口腔溃疡疼痛影响进食者，将等渗盐水250ml＋2%利多卡因10ml冷藏，每次进食前10ml含漱3～5min，每日3次，30min内禁止漱口、饮水。放化疗期间或间歇期加强营养支持和免疫调节治疗，有助于增强机体抵抗力，预防真菌感染。出现放射性口腔黏膜炎时，根据细菌培养及药物敏感试验结果用药，避免预防性使用抗生素，防止菌群失调。

3.4 心理护理患者住院时间长，放化疗过程中反应大，担心不能坚持完成全程治疗。耐心向患者解释口腔黏膜炎的发生与放射线损伤及化疗有关，随着治疗结束口腔黏膜炎逐步减轻，指导其以良好心态配合治疗，同时取得家属配合。