外伤性脑损伤CT表现

刘越清

(山西省中医学院第三中医院，山西太原 030006)

脑损伤是常见的外伤之一，多由交通、打击、工矿以及偶然损伤等事故引起。随着临床CT检查的普及，CT其在外伤性脑损伤的诊断中已经起到了不可或缺的作用。本文回顾性分析了2010至2011年到山西省中医学院第三中医院就诊的100例脑外伤患者的CT征象及临床表现，以加深对于CT诊断外伤性脑损伤的规律及注意事项的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料

来源于2011年11月至2012年11月山西省中医学院第三中医院急诊CT检查为阳性患者的资料，男性62例，女性38例，年龄1～93岁，其中15～45岁58例。致伤原因:交通事故62例，打架斗殴25例，高处坠落5例，爆破伤8例。

1.2 临床表现

患者主要表现为:头昏、头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，头面部有明显软组织肿胀或缺损，颅骨骨折，瞳孔缩小、血压下降及休克等。首次CT检查时间多数在伤后12 h内。

1.3 CT仪器及扫描方法

采用飞利浦CT(MX4000Dual)扫描。扫描条件:管电压120 kV，管电流200 mA，时间1.5 s，矩阵 512 ×512。常规轴位扫描，以颞眦线为基线，层厚7 mm，层距7 mm。

2 CT扫描结果

100例CT检查显示，颅内脑外血肿44例，其中硬膜外血肿26例，CT表现为颅板下梭形或长椭圆形高密度灶，边界较清晰，急性期密度多为50～100 Hu(见图1)。CT表现为右侧额叶硬膜外血肿，相应部位梭形高密度影，并骨质连续性中断，颅外可见头皮血肿形成;硬膜下血肿18例，表现为颅内伴下新月形或弧形高密度影(见图2)，病灶密度随时间推移减低;蛛网膜下腔出血12例，表现为大脑中线区、脑沟、脑裂及脑池内可见高密度影填充，量多者脑室内亦可见到高密度影(见图3);脑挫裂伤28例，表现为损伤区脑组织可见高低混杂密度影，形态不规则，范围多变，大、小脑均可发生，脑灰、白质可同时受累，也可单发于其一(见图4);弥漫性轴索损伤2例，表现为脑实质弥漫性肿胀并密度的减低，脑沟、脑裂、脑池及脑室受挤压变窄消失，可合并血肿发生(见图5);混合性损伤14例，包括硬膜外血肿合并颅内积气3例(见图6)、硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血4例，脑挫裂伤合并硬膜外/硬膜下血肿7例，CT表现为各损伤表现的叠加;合并积气者可在脑裂、脑池或脑室内见到小气泡影。

图1 脑外伤急性期CT影像

图2 硬膜下血肿CT影像

图3 蛛网膜下腔出血CT影像

图4 脑挫裂伤CT影像

图5 弥漫性轴索损伤CT影像

图6 硬膜外血肿伴颅内积气CT影像

3 讨论

硬膜外血肿位于颅内硬脑膜外间隙，是外伤后脑膜血管损伤造成。由于颅缝处紧密附着血肿一般较为局限，不跨颅缝发生，常分为急性硬膜外血肿(＜3 d)、亚急性硬膜外血肿(3 d～3周)和慢性硬膜外血肿(＞3周)。CT扫描表现为双凸或梭形高密度、等密度或低密度、低或等低混杂密度影，密度多均匀，边界较清晰;骨窗像常可发现骨折。较大血肿可出现明显占位效应，即相邻脑实质的压缩、同侧脑室腔变窄、中线相对侧移位等，占位效应程度与血肿大小直接相关。急性硬膜外血肿的形成系暴力作用于头颅局部时颅内静脉系(如横窦、上矢状窦、板障静脉)出血或硬脑膜动脉(其中大多为脑膜中动脉)破裂渗血造成［1］，多伴颅骨骨折。亚急或慢性硬膜外血肿形成还与外伤后局部血管扩张渗透性增加、低氧血症、低血压以及弥散性血管内凝血(DIC)与纤维蛋白溶解等可能继发的凝血机制异常等全身因素关系密切［2］。一般急性硬膜外血肿较为多见。

硬膜下血肿多发于硬脑膜与蛛网膜间隙，也是颅内较常见的损伤，与硬膜外血肿相同，也分急性、亚急性和慢性;CT典型表现为颅骨内板下方新月形或弧形高密度，也可为等低不均混杂密度、低密度或等低密度致密影;密度多较均匀，边界较清晰;常合并脑挫裂伤及骨折等其他损伤，当发生病变为等或等低密度并与相邻脑实质分解欠清晰时，需考虑亚急性或慢性血肿发生可能。急性硬膜下血肿的形成多由于桥静脉、大脑皮质静脉及静脉窦破裂出血形成，常可见脑膜撕裂，由于发生于硬脑膜与蛛网膜间，病变可沿脑表面广泛分布，超越颅缝，甚至可覆盖一侧大脑半球，病情发展相对迅速。

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂血液进入蛛网膜下腔所致。外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一。原发性蛛网膜下腔出血主要为颅内动脉出血［3］，而外伤性常因蛛网膜下腔内皮层静脉脉破裂出血所致，一般好发于对冲伤，也可合并于脑内血肿(挫裂伤)或硬膜下血肿。CT表现为脑沟、脑池及脑室内稍高或高密度影填充，边界不清。随着时间的推移，其脑脊液循环密度可逐渐减低。

脑挫裂伤为直接或间接暴力产生剪切力，致受力部脑组织和小血管撕裂，致使局部血脑屏障破坏，血管和组织内有形成分及液体漏出、外渗，继发血肿、水肿和缺血梗死的一种常见且后果严重的颅脑创伤，尤其特别部位的脑挫裂伤，如额叶脑挫裂伤 。CT表现为脑实质内不规则形、边界欠清晰的斑片状或斑点状高底混杂密度影，高密度影为局部大小不等的血肿;低密度则是血肿周围脑水肿区，可出现病侧脑室、脑池受压，脑中线向对侧移位，易诱发脑疝。

弥漫性轴索损伤是脑外伤中死亡率高、致残率高、危险性大的脑损伤。头部在受到切线方向损伤的同时，脑组织环绕中轴发生旋转运动，脑内多种结构受到剪切应力损伤，引起弥漫性神经轴索撕裂，发生点状、片状出血和脑水肿。CT表现为弥漫性脑肿胀，在多个区内可见点状、片状出血灶，如中央白质、脑干、第三脑室旁或皮髓质交界处出现，可合并其他颅脑出血改变。

混合性损伤是多种脑外伤共同出现，在临床工作中也较为常见，征象为上述各种脑外伤CT表现的叠加，例如当颅内急性血肿形态不规则且有较明显占位效应时要考虑有混合性血肿存在的可能性，此外脑干的挫裂伤时常合并有轴索损伤，因此混合性脑损伤预后和危重程度较单纯性的更重。

脑损伤的临床诊疗是个复杂过程，涉及多个环节。CT诊断作为患者首诊时的重要检查手段，发挥着判断病变部位、范围的关键作用，对后期治疗方案的选择有直接的指导意义，此外在预后及疗效检验方面也起着重要作用。

［1］冯 伟，冯广森，李士华.100例急性脑外伤CT分析［J］.河南实用神经疾病杂志，2002，3(5):75.

［2］张锦亮，段绍兴，尹红梅.脑外伤患者的CT表现分析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(31):3878-3879.

［3］李卓茂，陈 琳.原发性蛛网膜下腔出血300例［J］.中国临床实用医学，2008，2(3):101-102.

［4］周庆明，穆苍山.额叶脑挫裂伤的临床表现与预后分析［J］.实用临床医药杂志，2010，16(1):109-110.