不同血液净化技术对维持性血液透析患者甲状旁腺激素清除的比较

赵 亮，李泽红，张巧萍，郝晓丽，罗彩虹

(太原钢铁集团公司总医院，山西太原 030003)

众所周知，尿毒症维持性血液透析患者常可继发甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism，SHPT)，而甲状旁腺功能亢进是导致患者发生肾性骨病最重要的原因之一，不仅影响患者生存质量，甚至也影响到患者寿命长短。其主要发病机制是由于肾功能不全时，钙磷代谢异常以及维生素D代谢改变等［1］，刺激甲状旁腺腺体增生、肥大，增加甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)分泌，以便维持正常血清钙、磷浓度。随着透析时间延长，甲状旁腺功能亢进逐渐加重，部分患者发展成难治性甲状旁腺功能亢进，引起多系统损害，包括骨骼系统、血液系统、神经系统、循环系统等。已有研究证实通过不同的血液净化技术可以有效地降低iPTH水平，从而有效地控制由于高血清iPTH引起的症状及远期并发症。太原钢铁集团公司总医院肾内科采用不同的血液净化技术治疗维持性血液透析甲状旁腺激素升高患者，比较其对甲状旁腺激素的清除效果，分析患者远期并发症发生情况，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集太原钢铁集团公司总医院肾内科血透中心2008至2010年的45例长期规律透析的慢性肾功能不全(Chronic renal insufficiency，CRF)患者。其中男性30例，女性15例，年龄35～82岁，平均年龄58.8岁。所有患者均无严重的心脑血管等其他慢性疾病及严重感染，患者暂停用降磷剂、钙片、钙三醇［1，25(OH)2D3］等辅助治疗。透析时间1～8年。随机分为3组，血液透析(HD)组，血液透析+血液灌流(HD+HP)组，血液透析滤过(HDF)组，每组15例。

1.2 方法

采用德国费森尤斯公司生产的4008S容量控制型血透机及钙离子浓度为1.25 mmol/L的低钙碳酸氢盐透析液。HD组患者均接受普通的血液透析治疗，透析时间为每周3次，血流量250～300 mL/min，透析器采用低通量聚风膜F7;HD+HP组在HD组基础上接受HA型树脂血液灌流，容量为130 mL，灌流器串联在透析器前，灌流血流量为180 mL/min，每次2 h，每周1次，2 h后继续完成血液透析;HDF组采用高通量聚风膜F60透析器，血流量250～300 mL/min，然后稀释，置换液流量50～70 mL/min，每周1次。3种治疗方式的透析液流量均为500 mL/min，观察时间为6 min。

检测单次血液净化前后静脉采血检测肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及血清iPTH(iPTH采用放免法测定，其实验室正常值为12.0～72.0 pg/mL)。每月定期监测血钙、磷和血红蛋白(Hb)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者的一般情况比较

3组患者的血清BUN、Scr及iPTH水平大致相同， 无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较(±s)

表1 3组患者一般情况比较(±s)

组别 例数 BUN/(mmol·L－1) Scr/(μmol·L－1) iPTH/(pg·mL－1)HD组15 25.35 ±6.25 1 218 ±189.11 589.27 ±239.5 HD+HP 组 15 23.59 ±6.88 1 013 ±247.59 581.78 ±241.39 HDF组15 22.16 ±7.01 1 138.78 ±289.75 580.49 ±249.36

2.2 3组患者血清iPTH的比较

3种治疗方式均可使血清iPTH降低，其中(HD+HP)组iPTH的清除率为55.2%，HDF组iPTH的清除率为60.5%，HD组的iPTH清除率为17.3%。HD+HP和HDF与HD比较有统计学差异(P＜0.05)，见表2。

表2 3组患者血清iPTH清除率比较(±s) pg/mL

表2 3组患者血清iPTH清除率比较(±s) pg/mL

注:1)与 HD比较，P ＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 清除率/%HD组15 589.27 ±239.5 487.65 ±127.65 17 ±5 HD+HP 组 15 581.78 ±241.39 255.57 ±87.25 55 ±121)HDF 组 15 580.49 ±249.36 228.73 ±54.62 60 ±111)

3 讨论

慢性肾衰竭维持性血液透析患者常常合并甲状旁腺功能亢进(SHPT)，而SHPT发病的主要原因在于iPTH分泌过多。正常情况下iPTH是人体内钙、磷调节代谢的重要激素，而在维持性血液透析患者中多种因素刺激引起甲状旁腺增生和基因表达增强，导致甲状旁腺激素过多分泌，产生一系列的临床症状。这些因素包括低钙血症、高磷血症、钙三醇［1，25(OH)2D3］缺乏，这些因素可能直接刺激甲状旁腺的生长，使甲状旁腺增生或基因表达增强，iPTH合成和释放增加最终发生甲状旁腺功能亢进。另外还有许多其他因素参与了甲状旁腺功能亢进症的发病，如酸中毒、甲状旁腺内钙三醇受体减少、甲状旁腺结节形成区域内伴有钙敏感受体mRNA和蛋白的减少、骨骼对iPTH动员骨钙的作用产生抵抗等。各种原因导致iPTH在人体内蓄积从而引起临床症状。然而由于iPTH及其相关蛋白受体存在于各系统多种组织内。所以iPTH的过多、过度分泌可能引起不同系统的损害，临床表现多样，其中以骨骼系统并发症为主，也最容易引起医患的关注，如肾性骨病、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等;在血液系统可能致贫血进行性加重［2］、促红细胞生长素疗效降低、白细胞减少及血小板数量功能异常;在神经系统可致发生周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等;在循环系统可能引起血管钙化、心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、异位钙化等［3］钙化防御表现也十分常见。可见SHPT是尿毒症患者多器官功能损害的重要原因之一［4］，由此可见对于慢性肾衰竭维持性血液透析患者应尽早采取预防措施，发病时应及早给予治疗，以避免或减轻甲状旁腺功能亢进的发生，不但可以进一步改善患者生存质量，同时也可以延长患者寿命。

SHPT的传统治疗包括限制蛋白质摄入、应用钙磷结合药、活性维生素D3冲击治疗、手术切除甲状旁腺等。这些治疗主要针对引起甲状旁腺激素分泌增强的因素，但并发症不同会影响治疗效果，如长期限制蛋白质摄入易导致负氮平衡，应用含钙磷结合药、活性维生素D3冲击治疗会引起高钙血症、钙磷沉积增加，导致软组织钙化，血管钙化，增加心、脑血管突发事件风险，而手术容易引起甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤，且较易复发。这不仅降低患者生存质量，更增加了患者的经济负担。

已有研究证实，通过血液净化可以有效地降低血清中iPTH水平，从而减轻因此而引起的症状，有效减少远期并发症，改善患者生存质量。血液净化主要利用半透膜原理，通过扩散、对流、吸附，有效清除体内各种有害以及多余的代谢废物，并调节电解质紊乱及酸碱平衡，从而有效净化血液，以减轻这些毒素引起的不良反应。对于不同分子量及所带电荷不同的毒素，清除毒素原理及效果不同。目前关于不同血液净化技术对iPTH影响有一些报道，Kucharska等［5］报道腹膜透析患者iPTH水平明显低于血液透析患者，说明腹膜透析相对于血液透析能更有效地清除iPTH;龚德华等 报道了同样的结果，还发现高通透性透析能有效改善钙磷代谢异常，长期治疗可以减少骨病的发生。国内也有报道［7］，高通透性透析器可以有效地清除iPTH，而低通透性透析器则不能。可见不同的血液净化技术对iPTH的清除效果不同。研究表明［8］，iPTH相对分子量9.5 kD，属大分子毒素，因而通过扩散清除毒素的血液透析对iPTH清除效果差，而HDF可通过对流清除相对分子量大的物质。HD+HP则是通过吸附作用清除分子量较大的毒素。所以HP和HDF可以有效清除甲状旁腺激素，从而改善减少或减轻透析患者并发症。

本资料结果显示，3种不同的血液净化技术均可清除小分子毒素，但对大分子物质(如iPTH等)，HDF及HP+HD较HD清除效果好。因此，HDF及HP+HD可作为继发性甲状旁腺功能亢进的治疗手段之一应用于临床。这与Epstein等［9］报道的一致。主要原因系HD组所用的低通量血仿膜孔径较小，iPTH不能自由通过。而HDF组结合了血液透析和滤过两种治疗方式，可通过溶质的弥散和对流两种方式去除中、大分子量物质。HD+HP可通过物理吸附及疏水基团的相互作用进行清除，因而HDF及HP+HD清除中大分子毒素作用较血液透析更强。

HDF及HP+HD可以通过对流、吸附等作用有效清除患者体内iPTH，从而减轻iPTH在体内蓄积引发的临床症状，因此HDF及HP+HD可以作为维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的主要治疗手段之一，减轻甲状旁腺功能亢进引起的各种并发症，进一步提高患者生活质量。

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