应用德尔菲法构建乡镇级结核病防治效果评价体系

玉明科，黄家运，曾世培

（1.广西马山县疾病预防控制中心，广西 马山 530600；2.南宁市疾病预防控制中心，广西 南宁 530011）

德尔菲法是专家会议法的一种发展，其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家们的意见，得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案[1]。该方法在卫生决策、预测领域得到广泛应用。但用于乡镇一级结核病防治效果评价的报道不多。为了引导乡镇一级防痨机构规范开展结核病防治工作，促进结核病控制事业可持续性发展，应用Delphi Method，研究建立乡镇一级结核病防治效果评价体系，探索结核病防治效果鉴定、评价方法的创新与应用。

1 材料与方法

1.1 材料

初始的评价指标体系在参考卫生部关于印发《结核病预防控制工作规范》的通知（卫疾控发[2007]239号）、卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案（卫办疾控发[2006]224号）、国结核病防治实施指南（2008版）及文献报道[2～4]的基础上，本着目的性、科学性、重要性、可行性、敏感性的原则加以构建。

评价体系应用实例的材料来源于年报表与年度考核结果。

1.2 方法

1.2.1 评价指标的筛选

通过e-mail向专家发送评价指标体系论证评价方案，请求专家对评价体系结构和各指标的重要性与可行性进行多轮次论证或评价。每完成一轮次评价均进行专家意见的一致性（协调程度）检验，书写评价小结，并向专家反馈，供专家进行新一轮次评价时参考。专家意见的一致性用变异系数、肯德尔系数进行检验[5]。当专家意见获得较高一致，肯德尔系数值接近 0.50水平，且卡方检验有统计学意义时（P＜0.05），结束专家评价活动。指标的重要性、可行性分值均数大于3.00、变异常系数小于0.5的指标入选,其他指标剔除。

1.2.2 指标的权重

用专家排序法计算指标权重[6]。首先按不同层级指标之间包含与被包含关系进行分组，所有一级指标为一组，每个一级指标所包含二级指标为一组，每个二级指标所包含三级指标为一组，由专家对各组内部指标重要性进行排序,第一重要者记为1,次重要者记为2,……,第n重要者记为n。然后，用公式（1）计算各组内各指标的权重。最后,用公式（2）计算三级指标权重。

其中，aj表示某组内第j个指标的权重，Rj表示某组内第j个指标的秩和，m为排序专家人数，n为组内指标个数，∑aj＝1。Ai为第i个三级指标权重值，ai1为包含第i个三级指标的一级指标aj值，ai2为包含第i个三级指标的二级指标aj值，ai3为第i个三级指标的aj值，∑Ai=1。

1.2.3 综合评价指数

综合评价指数是指结核病防治整体效果的评价值，计算公式为T=100∑AiBi……(3)。T为防治效果综合评价指数，取值范围在0～100之间，值越大，防治效果越好。Ai为第i个三级指标权重，Bi第i个三级指标实际完成比例。其中，Bi=qi/Qi, qi为第i个三级指标实际完成值, Qi为第i个三级指标目标值。当Bi≥1时，取Bi＝1。

1.2.4 统计分析

原始数据由Excel 2003录入，用SPSS 17.0软件进行分析。

2 结果

2.1 专家的基本情况

受邀参加评价活动专家15人。其中,省级专家2人，市级专家2人，县区级专家11人；硕士学历1人，大学本科4人，专科学历10人；副高以上高级职称5人，中级职称10人；结核病防治机构负责人6人，治疗管理科室的负责人6人，信息管理业务骨干3人。从事结核病防治工作平均工龄11.53年。

2.2 专家的积极系数和权威系数

专家的积极系数用专家受邀回应率表示，系数值为93.75%。专家的权威系数由专家自填的判断依据及其影响程度量化表和专家对问题熟悉程度量化表计算而得[7]。分析数据显示，专家在 4个一级指标的权威上的系数分别为：病人发现0.92、病人管理0.88、服务体系建设0.82、健康教育0.85。

2.3 专家评价意见的一致性

本研究共进行三轮次专家评价活动。第一轮只对评价体系结构进行分析论证，第二、三轮对评价体系的各指标的重要性与可行性进行定量评价。经三轮次评价后，专家的评价意见趋于集中。指标重要性意见评价值变异系数在0.00至0.17之间，肯德尔系数W值为 0.65，卡方检验有统计学意义（χ2=126.60,P＜0.01)；可行性意见的评价值变异系数在0.00至0.24之间，肯德尔系数W值为0.64, 卡方检验有统计学意义（χ2=125.10,P＜0.01)。各组内部指标重要性排序的肯德尔系数W值达到0.21～1.00之间，卡方检验有统计学意义（χ2=5.40-42.92,P＜0.05)。

2.4 评价指标体系结构

经三轮次的评价、调整、筛选后，评价体系从最初二个层级结构、共 26个指标，调整为三个层级结构、共 26个指标。其中，因社会公众核心知识知晓率可行性分值的均值为 2.07,小于 3.00入选标准而予以剔除。最终评价体系确定为三个层级，共25个指标。见表1。

表1 乡一级结核病防治效果评价体系

2.5 评价体系应用实例

根据每年对各乡镇结核病防治效果统计分析所得数据，对某乡镇2009年结核病防治效果进行综合评价。评价结果显示，该乡镇2009年综合评价指数为93.39。说明该乡镇2009年防治效果良好。但病人追踪工作欠佳，只完成了任务的 71%，督导访视任务、病人系统管理、病人转诊也未完成任务。见表2。

表2 某乡镇2009年结核病防治效果评价

3 讨论

应用Delphi Method研究应注意专家的代表性、权威性、意见的一致性。专家人数的多少视研究项目的规模而定，以15～50人为宜；经过 2～3轮次咨询后，协调系数一般在0.5范围波动[1]。专家意见的权威程度应≥0.7[5]。本研究共邀请 16名专家参与评价活动,实际参加活动的有15名。专家在4个一级指标上的权威系数达到 0.82～0.92,高于0.7，专家对指标重要性、可行性评价的肯德尔系数分别达到0.65和0.64。说明参与本研究专家的代表性与权威性及其意见的一致性均达到应有技术要求,评价结果可信度较高。

指标的筛选在遵循目的性、科学性、重要性、可行性、敏感性的原则下，筛选的具体细节各有差异。在筛选的细节上，刘飞鹰等以 60%专家赞同作为指标入选评价体系的界值[3]，贲智强等以指标分值是否达满分值70%以上作为入选评价体系的标准[8]。罗万军等以指标重要性评价值变异系数小于 0.5作指标入选标准[4]。本研究以指标的重要性和可行性评价值同时达到满分值的 60%（即3.00）、变异系数小于0.5作为指标入选标准。据此，社会公众核心知识的知晓率可行性分值低于3.00的标准而予以剔除。社会公众核心知晓率可行性分值低，可能与开展社会公众知晓率调查难度大、投入大有关。

评价指标体系可操作性强，可实现对同一乡镇的防治效果进行纵向比较，也可对不同乡镇防治效果进行横向比较。从表1可见，评价指标的目标值可从防治规划、防治指南、文件中查到，而实际完成值可从国家结核病信息管理系统导出，或日常工作中收集得到，很容易由公式(3)计算综合评价指数。计算同一乡镇不同年份综合评价指数，即可实现同一个乡镇在时间序列上纵向比较；计算同一年份不同乡镇综合评价指数，即可实现不同乡镇间的横向比较。既获得单指标任务的完成情况，又获得整体防治工作质量评价结果。因此，该评价体系的应用，可有效地对乡镇一级结核病防治效果进行鉴定、排序，有较好应用前景与应用价值。

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