云南省140例HIV/AIDS患者抗病毒治疗效果和耐药检测分析

张云桂，周曾全，刑 辉，廖玲洁，段 松，劳云飞，李惠琴

（1.云南省传染病专科医院，云南 昆明 650301；2.中国疾病预防控制中心性病艾滋病中心，北京 102206；3.德宏州疾病预防控制中心，云南 德宏 678400）

我国自2004年全面开展了免费高效抗逆转录病毒治疗（HAART），显著降低了艾滋病病毒（HIV）感染者和艾滋病(AIDS)病人（简称HIV/AIDS患者）的病死率，提高了他们的生活质量。但是随着治疗时间的延长，HIV在高速复制、高度遗传变异和在药物选择压力的作用下，产生了耐药突变，导致药物耐药。为了解中国现行一线抗病毒药物治疗的HIV/AIDS患者，在治疗1年内免疫应答、病毒载量抑制效果，以及产生耐药性情况，云南省传染病专科医院作为HIV耐药哨点，于2007年2月～8月共招募并入组HIV/AIDS患者140例，进行前瞻性队列研究。本次调查为首次在云南HIV/AIDS患者中建立前瞻性队列研究，对治疗效果和耐药情况进行动态观察，这有助于系统地评价本地区抗病毒治疗的效果和耐药发生情况。

1 研究对象

采用随机整群抽样的方法，选取2007年2月～8月昆明市、德宏州陇川县、瑞丽市、潞西市符合抗病毒治疗的 HIV/AIDS患者作为入组对象，共招募并入组HIV/AIDS患者140例，所有患者既往均未接受过抗病毒治疗。入组时选用统一国家一线治疗方案：司他夫定（D4T）/拉米夫定（3TC）/奈韦拉平（NVP）。

140例患者基线情况如下：性别：男77例，女63例。年龄：20岁以下2例，20～29岁44例，30～39岁66例，40～49岁20例，50岁以上8例。民族：汉族73例，傣族33例，景颇族24例，其他少数民族10例。婚姻状况：已婚28例，未婚112例。文化程度：文盲21例，小学39例，初中56例，高中11例，大专及以上13例。可能感染途径：性途径89例，静脉吸毒35例，不详16例。

免疫学（CD4,单位：个/μl）：CD4≤50 个/μl 26 例；51～100个/μl 22例；101～200个/μl 32例；201～300个/μl 55例；301～350个/μl 5例。病毒学（VL,单位：拷贝/ml）：VL＞500000拷贝/ml 5例；100000～500000拷贝/ml 40例；100000～10000拷贝/ml 75例；1000～10000拷贝/ml 17例；＜1000拷贝/ml 3例。

2 方法

在治疗0月、6月、12月对入组患者进行流行病学调查、临床观察，检测CD4、VL, 对治疗6月，12月时VL＞1000拷贝/ml的血标本进行HIV耐药检测。采用实验室自建（In-house）的HIV耐药基因型检测方法：采用套式反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）扩增pol基因区部分片段，对扩增产物测序，随后进行序列拼接、编辑和清理。清理后的序列与 standford HIV Drug Resistance Database 中的共享序列进行比对，以判断是否发生耐药突变，并对耐药程度进行分析。所有收集到的流行病学、临床及实验室数据通过Epidata软件进行双录入，并作一致性检验后生成最终数据库。数据分析通过SPSS软件完成。

3 结果

共有140例HIV/AIDS患者进入研究队列。132例完成6月随访，占94%，其中5例失访，2例自行停药，1例因合并严重机会性感染死亡。126例完成12月随访，占90%，其中在治疗6月随访后新增5例失访，1例因乳酸酸中毒停止抗病毒治疗。

3.1 免疫学治疗效果

抗病毒治疗前患者CD4平均值为164个/μl，大多数病人免疫力极低下。治疗6个月CD4平均数上升至327 个/μl，上升了163 个/μl。治疗12个月CD4平均数上升至377 个/μl，上升了213 个/μl。

表1 入组的HIV/AIDS患者CD4变化

3.2 病毒学治疗效果

抗病毒治疗前大多数患者病毒载量处于较高水平，基线VL＞10000 拷贝/ml的120例，占入组病人的85.7%（120/140）。基线VL＜1000 拷贝/ml的3例，占2.1%（3/140）。治疗6月VL＜1000 拷贝/ml的125例，占94.7%（125/132），其中病毒完全抑制(VL＜50拷贝/ml)81例，占 61.4%(81/132)。治疗 12月 VL＜1000 拷贝/ml的119例，占94.4%（119/126），其中病毒完全抑制(VL＜50拷贝/ml)77例，占61.1%(77/126)。

3.3 HIV耐药情况

基线样本的耐药性检测未发现主要耐药突变。治疗6月时病毒载量检测发现7例患者VL＞1000 拷贝/ml，7例检测均未发现耐药位点。此7例患者治疗12月随访时4例患者VL＜50拷贝/ml,1例VL＜400拷贝/ml，2例失访。治疗12月时病毒载量检测发现亦有7例患者VL＞1000 拷贝/ml：其中PCR扩增成功5例，3例对核苷类药物和非核苷类药物均有不同程度的耐药，耐药发生率为2.4%（3/126）,2例未发现耐药位点。

表2 治疗6月病毒载量结果（n=132人）

表3 治疗12月病毒载量结果（n=126人）

表4 3例产生HIV耐药的患者情况及耐药突变位点

3例患者均出现M184V突变，对拉米夫定（3TC）、恩曲他滨（FTC）高度耐药。1例患者出现D67N突变，对阿巴卡韦（ABC）低度耐药。2例患者分别出现G190S和K101E、 G190S突变，对奈韦拉平（NVP）、依非韦仑（EFV）高度耐药。1例患者出现Y181C突变，对EFV低度耐药，对NVP高度耐药。2例患者分别出现1个蛋白酶抑制剂次要耐药位点A71V，对所有蛋白酶抑制剂均无耐药。

4 讨论

4.1 免疫学、病毒学治疗效果明显

自从我国艾滋病抗病毒治疗工作全面开展以来，显著降低了HIV/AIDS患者的病死率，抗病毒治疗工作已经取得了显著疗效[1]。国产抗病毒药物在免疫学应答与病毒抑制效果方面与国外相关研究相近[2]。本研究结果显示，云南省研究队列使用一线抗病毒治疗方案取得了良好的治疗效果，获得了良好的免疫学应答和病毒抑制效果。126例患者治疗1年CD4中位数为346 个/μl，较全国水平高。为消除实验室误差和单一的病毒载量“脉冲”（blips）的影响，2011年1月美国指南中ACTG (AIDS Clinical Trials Group)更新了定义病毒学失败为VL＞200拷贝/ml[3]，按照这个标准，治疗6月和12月的病毒学抑制率（VL＜200拷贝/ml）分别为 88.6%和 88.1%。良好的治疗效果与病人的早期发现和治疗、省-州-县抗病毒定点医院模式的有效运行密切相关。

4.2 耐药突变位点检测

本研究对初次抗病毒治疗的患者进行治疗前耐药突变位点检测，未发现耐药突变位点。在河南省某地区进行的一次 HIV 感染者治疗和耐药调查中发现,未行抗病毒治疗的76 例患者中低中度耐药相关突变例数为1 例(1.3%) ,高度耐药突变例数为2例(2.6%)[4]。美国40 个城市进行的一项多中心研究对371名未治疗的HIV-1感染者的耐药性突变进行调查,发现其中14%的感染者至少存在一个耐药性突变[5]。我国治疗前基线耐药突变检测率远远低于发达国家水平，主要原因是绝大多数病人既往未使用单一或者两联抗病毒治疗药物以及规范开展HAART。本研究中治疗半年时7例VL＞1000拷贝/ml的患者进行耐药突变位点检测，未发现耐药位点。7例患者均存在服药依从性差的问题，通过加强依从性教育后病毒载量均能得到明显抑制。治疗半年后通过检测病毒载量能及时发现治疗效果不佳的病人，加强依从性管理，能避免这部分患者进一步出现耐药，因此治疗后每半年检测病毒载量非常重要。加强患者依从性管理是抗病毒治疗工作中的重点。

本研究中治疗1年时3例患者同时出现对核苷类药物和非核苷类药物耐药，耐药率为2.4%（3/126），低于新疆同期的队列研究结果（耐药率为10.6%）[6]。其中2例患者出现了蛋白酶抑制剂的次要突变位点A71V突变，但未导致蛋白酶抑制剂耐药。核苷类药物耐药机制主要是药物与宿主细胞DNA链末端结合的能力下降。3例患者均出现了M184V突变。M184V是最常见的核苷类耐药位点，单一位点突变就可引起对3TC/ FTC的高度耐药，但此位点突变使病毒对齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（DDI）、替诺福韦（TDF）敏感性增强[7]，因此一般继续使用3TC,并合用其他敏感的药物进行治疗。1例患者出现了D67N突变，属于胸苷类似物突变( Thymidine analogmutation ,TAM) 。TAMs主要包括6 个位点的突变:M41L、D67N、K70R、L210W、T215 Y、K219Q。这类突变可以使包括AZT、D4T、ABC 和 ddI 在内的核苷类似物耐药。3 个(或 3 个以上)TAM 外加M184V 和(或) L74V 可以产生对ABC 的耐药性,但产生高水平的AZT 耐药性仅仅需要两个TAM，通常单独存在的TAM 并不妨碍D4T、ABC 或者ddI 的使用[8]。随着治疗时间的延长，单独存在的TAM会累积，形成TAMs导致核苷类多种药物的耐药。因此出现耐药时需要及时更换抗病毒治疗方案，避免耐药位点的累积导致交叉耐药，保障抗病毒治疗疗效。非核苷类耐药机制主要是降低药物与逆转录酶的亲和力，导致药物的抗病毒活性降低,最终使治疗失败。单一突变就可以对一种或多种非核苷类药物产生高水平耐药性[9]。治疗1年时3例患者出现了非核苷类耐药位点：Y181C、G190S、K101E，导致了NVP和EFV均耐药。因此一旦出现NVP和EFV耐药，需要及时更换为耐药基因屏障高的非核苷类药物依曲韦林或蛋白酶抑制剂。

云南省使用现行一线抗病毒治疗方案取得了良好的治疗效果，提高了HIV/AIDS患者的生存质量。下一步工作重点为进一步扩大治疗覆盖面，进一步降低艾滋病相关病死率，同时以治疗作为预防手段，对单阳家庭中的HIV阳性一方开展治疗，降低HIV新感染率。云南省治疗前基线耐药突变检测率很低，但需要加强每半年病毒载量检测，及时发现耐药并更换二线抗病毒药物，保障抗病毒治疗疗效。

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