分段血浆醛固酮/肾素活性比值对原发性醛固酮增多症的诊断效力

艾雪松 林 毅 李黎明

原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺皮质病变，导致醛固酮分泌增多及肾素-血管紧张素系统（RAS）受抑制，表现出以高血浆醛固酮水平和低血浆肾素活性为主要特征，以高血压伴或不伴低血钾为主要临床表现的综合征，主要包括分泌醛固酮的腺瘤（APA）和特发性醛固酮增多症（IHA）。对PA的认识是不断深入的过程，过去一直认为PA比较少见，占高血压患者2%以下。自1981年Hiramatsu等[1]以血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）为指标，成功地从384例高血压患者中筛查出9例APA以来，ARR逐渐成为PA筛查的常用指标。目前认为PA约占高血压人群的10%，在顽固性高血压患者中高达20%[2]。但迄今为止，ARR测定仍缺乏标准化，其判断的切点值差异很大，可在20~112 ng·dL-1/（ng·mL-1·h-1）不等[3-4]（1 ng·dL-1=27.7 pmol·L-1）。本研究就分段ARR对PA的诊断效力进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2000年1月—2010年12月的PA患者279例，同期随机抽取内科原发性高血压患者（PH）70例。纳入标准：所有PA患者均经“金标准”即病理确诊，采血前均经药物洗脱期；PH的诊断包括：影像学检查阴性，经临床和实验室检查排除继发性高血压的PH患者。PA患者中男117例，女162例，年龄19~76岁，平均（43.8±11.6）岁，其中原醛瘤患者240例，特发性醛固酮增多症患者36例，皮质癌患者3例；PH患者中男43例，女27例，年龄35~69岁，平均（56.3±12.7）岁。

1.2 方法 为避免药物的影响，所有患者在采血前停用钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、短效二氢吡啶类和可乐定等2周以上，利尿剂为4周以上。如果患者不适宜停用药物，则换用对RAS影响较小的药物，如缓释维拉帕米或α1受体拮抗剂特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。在进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血钾。夜间平卧8 h以上，于次日7：00卧位采肘正中静脉血测卧位血浆肾素活性（PRA）和血浆醛固酮（ALD）。低血钾患者需口服补钾至正常或接近正常水平后再进行。PRA和ALD的检测均使用放免法测定。所用试剂盒为北京北方生物技术研究所生产的125I醛固酮放射免疫分析药盒和125I血管紧张素Ⅰ放射免疫分析药盒。我院实验室正常值参考范围为PRA水平（卧位）0.05~0.79 μg（/L·h），ALD水平（卧位）50~175 ng/L。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。以10为组距，得ARR各组段PA和PH患者的频数，并由此计算各组段的ARR对诊断原醛的敏感度、特异度和Youden指数,并绘出ARR诊断原醛的受试者工作特征曲线（ROC曲线）。两样本均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARR各组段PA和PH患者的频数 ARR<30时，PH患者较多，而PA患者较少；ARR≥30时，PH患者较少，而PA患者较多，见表1。

2.2 PH组与PA组、APA组与IHA组实验室资料比较 PA组的ALD水平和ARR值高于PH组，PRA水平低于PH组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。因肾上腺皮质癌患者仅有3例，样本不足，未参与比较，PA患者中的APA组与IHA组ALD、PRA水平和ARR值间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 各组段的ARR对诊断PA的敏感度、特异度和Youden指数 随着ARR值的增加，其诊断PA的特异度呈上升趋势，而敏感度却呈下降趋势，而Youden指数越大，诊断效力越高。ARR值于30~60时，Youden指数较大，见表4。ARR诊断PA的ROC曲线，见图1。曲线最接近左上方的点即诊断的最佳位点，本研究中该点位于ARR值30~60间。

Table 1 Frequency number of aldosterone renin ratio in patients with primary aldosteronism and patients with primary hypertension表1ARR各组段PA和PH患者的频数 （例）

Table 2 Comparison of laboratory data between patients with primary aldosteronism and patients with primary hypertension表2 PH组与PA组实验室资料比较

Table 3 Comparison of laboratory data between patients with aldosterone-producing adenoma and patients with idiopathic hyperaldosteronism表3APA组与IHA组实验室资料比较

Table 4 Evaluation results of diagnostic test表4 诊断试验评价结果 （%）

Figure 1 The ROC curve of the aldosterone renin ratio in the diagnosis of primary aldosteronism图1ARR诊断PA的ROC曲线

3 讨论

随着诊断水平的不断提高和对原发性醛固酮增多症认识的不断深入，PA患者的发现率在临床呈上升趋势，由于醛固酮具有独立于血压外的不良作用，近年来发现醛固酮不仅可以导致水钠潴留，而且可以促进组织胶原沉积、纤维化，导致心脑血管和肾脏损害的并发症的发生率高于PH患者[5]。有研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常和脑卒中的发生率是PH患者的3~5倍[6]。PA与PH均以高血压为主要临床表现，而且部分PA不伴有低血钾，临床上鉴别诊断较为困难，但两者的治疗方法及预后不同，PA的治疗主要依靠外科手术，原发性醛固酮增多症的主要类型为APA和IHA，APA可占PA的65%~90%，IHA在成人原醛中占第二位，约占32%[7]。有研究显示APA患者一侧肾上腺手术后，超过70%的患者从中受益，包括血压恢复正常、低血钾纠正、降压药物使用数量减少、血压容易控制等[8]。而PH由于病因未完全明了，目前的治疗方式是生活方式的改变和药物治疗。因此，将PA和PH在临床上做一有效的鉴别诊断，以使PA患者得到更有效的治疗并降低并发症的发生率就显得十分重要。

ARR法作为PA初步筛查方法，于1994年由Gordon等[9]首先采用，在调查199例PH患者后发现至少有8.5%的患者为PA。但目前影响ARR值的因素较多，主要由于PRA是采用放射免疫法测定内源性血管紧张素原生成的血管紧张素Ⅰ来表示PRA活性，它不能完全真实地反映活性PRA的浓度，由于肾素的不稳定性，ARR的精确性受PRA的检测方法的影响较大，不同PRA放射免疫盒的敏感度差异也很大，这些因素无疑影响着ARR的可靠性。另外，患者的年龄、生活环境、人种、服用药物情况、各实验室检测水平不同，均造成数据在一定程度上缺乏可比性。也是导致ARR波动和切点值不统一的原因[10]，故目前尚无确定的ARR值来诊断PA。

上述因素导致ARR的测定方法及阳性标准难以统一，尤其对ARR检查不同截断值的敏感性、特异性的系统研究较少,本研究显示，ARR在30~60之间时诊断原醛的敏感度、特异度及Youden指数较高，即ARR<30时，依据该指标，无法鉴别患者的高血压是由PA或PH所致，ARR于30~60时，应高度怀疑患者的高血压由PA所致，行肾上腺CT及肾上腺静脉插管取血（adrenal venous sampling，AVS），以进一步明确诊断。为选择治疗方法提供依据。

总之，作为一种诊断原发性醛固酮增多症的实验室检查方法，ARR简单实用。虽然ARR的结果受多因素的影响，对测定ARR的体位时间允许服用的降压药饮食状况检测方法进行标化，将提高ARR诊断PA的准确性和可比性。我院实验室检查ARR在30~60时诊断原醛的Youden指数较高，可以作为临床诊断原醛的一项重要辅助指标，但其不能对APA和IHA有效鉴别。

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