人工膝关节表面置换术后自体引流血回输与异体输血临床应用比较

王 兰 林嘉鳞 孙智玲 张蕴岚 陆振飞

(江苏省无锡市中医院关节骨科，江苏 无锡 214001)

人工膝关节表面置换术后自体引流血回输与异体输血临床应用比较

王 兰 林嘉鳞 孙智玲 张蕴岚 陆振飞△

(江苏省无锡市中医院关节骨科，江苏 无锡 214001)

关节成形术，置换，膝;输血，自体

膝关节表面置换术是治疗痛性膝关节炎的有效治疗方法，近10年来在临床得到越来越多的应用。但是由于异体血供应短缺的现实问题及病毒污染的固有问题的困扰，我院自2009年起逐步应用术后自体引流血回输技术，发现该技术能保证围手术期患者血流动力学的稳定，明显减少了异体血的输入量，从而降低了医疗费用，避免了异体输血的相关副作用，有效缓解了当前血液供应紧张的现实状况。现将2009－01－01—2011－03－31，在我院行膝关节表面置换术的107例病例进行回顾性研究，探讨术后自体引流血回输的有效性及安全性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部107例(111个膝关节)均为我院关节骨科行膝关节表面置换术的住院患者，随机分为2组。护理组59例(62个膝关节)，男23例，女36例;年龄65～78岁，平均(71±6)岁;病程2～15年，平均(5±3)年;其中骨性关节炎32例，类风湿关节炎26例，色素沉着绒毛结节性滑膜炎0例，痛风性关节炎1例;单膝置换术手术时间(1.5 ±0.3)h，双膝置换术手术时间(3.0 ± 0.8)h。对照组48例(49个膝关节)，男23例，女35例;年龄66～76岁，平均(69±5)岁;病程5～20年，平均(6±4)年;其中骨性关节炎31例，类风湿关节炎14例，色素沉着绒毛结节性滑膜炎2例，痛风性关节炎1例;单膝置换术手术时间(1.8 ±0.2)h，双膝置换术手术时间(2.5 ±1.0)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 护理组采用Stryker公司生产的CBCⅡConsta Vac型血液回输系统。创面血液经负压吸引至贮血器的引流血，采用Stryker公司CBCⅡ引流血液回输器，收集6 h内引流血过滤后回输。常温下经过滤、清洗组织颗粒、凝血块，将所得红细胞液回输给患者［1］。对照组采用回输异体血技术，术前进行交叉配血，配备适合患者的血液，其余同护理组。

1.3 观察项目 记录2组回输血后不良反应。记录每例患者术后引流量、回输自体血量及异体输血量。检测术前及术后第2、7 d血常规［主要为白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hgb)、红细胞比容(Hct)及血小板计数(PLT)］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 2组不良反应 2组均无严重输血不良反应，无脂肪栓塞发生。护理组1例患者术后关节内感染，为类风湿关节炎患者，予二次手术关节清理灌洗后好转，其余患者术后伤口甲级愈合。术后护理组有1例(1.7%)在回输过程中发生轻度胸闷、潮热，予减慢滴速并使用地塞米松磷酸钠注射液静脉推注后好转;1例类风湿关节炎患者及1例双膝骨性关节炎患者术后出现低血容量性休克，予输注异体血各400 mL;24 h平均引流量(660±140)mL。对照组有4例(8.3%)在输注过程中及输注后发生皮疹、发热反应，予停止输注或减慢滴速、使用地塞米松磷酸钠注射液静脉推注后好转;24 h平均引流量(430±90)mL。2组术后24 h平均引流量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，护理组多于对照组。

2.2 2组血常规比较 见表1。

表1 2组血常规比较±s

表1 2组血常规比较±s

与本组术前比较，*P＜0.05(注:护理组2例输入异体血病例未纳入统计)

57)(n=48)护理组(n=对照组7 d WBC(×109) 5.60 ±1.39 9.97 ±1.24 7.52 ±1.06 6.10 ±1.58 10.术前 术后第2 d 术后第7 d 术前 术后第2 d 术后第89 ±3.09 8.29 ±1.68 RBC(×1012) 3.69 ±0.30 2.84 ±0.80 2.65 ±0.76 4.00 ±0.29 2.60 ±0.47 2.94 ±0.41 Hgb(g/L) 121.10 ±8.70 88.70 ±19.30* 86.50 ±15.10 126.70 ±8.30 81.90 ±16.30* 90.90 ±12.70 Hct 0.38 ±0.03 0.26 ±0.06 0.27 ±0.06 0.37 ±0.03 0.24 ±0.05 0.24 ±0.05 PLT(×109) 207.67 ±61.12 185.70 ±78.94 281.80 ±86.59 214.14 ±61.11 128.60 ±63.63 292.52 ±126.89

由表1可见，2组术后第2 d Hgb与本组术前比较明显下降(P ＜0.05)。

3 护理

3.1 严格执行操作规程，保证引流管管道密闭无泄漏，经常检查引流管是否通畅，协助翻身时防止管道扭曲受压。

3.2 定时观察和记录引流液的色、质、量。

3.3 严格掌握引流回输时间，＞6 h的不再回输，血液回输时，将收集罐内的血液流入输血袋，要将约70 mL的液体残留留在收集罐中，这些液体含有脂肪，浮于回输液的顶部不可回输。

3.4 输血时严格按输血管理制度执行，速度缓慢匀速，观察有无输血反应发生。

3.5 要做好心理护理，向患者介绍输异体血的潜在危害，耐心介绍自体血回输的优点，减轻患者的紧张情绪。

4 讨论

4.1 自体输血的方法及特点 ①术前预存自体血输血法:是自体全血，血细胞破坏最少，质量可控，但一次取血量有限，多次反复取血存在住院时间长的问题，若取血量少，则不足以激发红细胞生成反应;②术中引流血回输:洗涤红细胞式，血液成分为浓缩红细胞，大量回输时应注意补充血浆，考虑到膝关节表面置换术在止血带下进行，术中几乎无可回输之血;③术后6 h引流血回输:为过滤式，引流血中红细胞随时间发生形变，红细胞功能下降。引流血的功能主要是补充血浆，使纤维蛋白原、血小板活性下降。这种非洗涤途径的引流血回输总量应控制在800 mL左右，同时慎用抗凝剂［2－3］。根据患者具体情况，3种方法可单独或联合使用。考虑到膝关节表面置换术术后短时间内出血量较多，会引起急性血容量不足，在老年患者身上发生，极易引起多脏器代偿功能不足，诱发心、脑、肾等脏器器质性病变，增加术后并发症。所以，术后保证血容量稳定尤为重要。膝关节表面置换术出血有其自身特点:术中出血少，松解止血带后短期出血多，术后引流量大，大部分为创面细小血管直接出血，红细胞破损率相对较低，以上特点使术后6 h引流血回输方法的使用成为可能。在本研究中也证明了96.6%(57/59)的患者单用术后自体引流血回输就能满足临床要求，避免再输注异体血。

4.2 围手术期输血注意事项 ①严重的贫血，尤其是Hgb＜70 g/L，术前考虑少量多次输血治疗;若轻度贫血，术前予补铁剂口服治疗。②恶性肿瘤患者及全身其他器官有感染或有潜在感染(潜在菌血症者)者为自体血回输禁忌，包括怀疑感染性假体松动患者。色素沉着绒毛结节性滑膜炎非恶性肿瘤，但为了防止病变滑膜细胞进入血液致全身播散，一般不主张回输引流血。③有明显出、凝血功能障碍，特别是血友病性膝关节病者，要特别注意凝血功能，一般主张术前、术中、术后在监测凝血指标的情况下，补充相关凝血因子。本研究患者中无上述输血禁忌。2组患者术后引流存在差异，考虑是自体血回输引流管质硬，不易堵塞，负压恒定所致，也是其引流的优点。

4.3 自体输血并发症及不良反应 本研究显示，自体引流血输血的不良反应发生率低于异体输血，理论上亦无疾病传播之忧。严格执行操作规程能防止感染及脂肪栓塞的发生。国外有文献报道，术中、术后引流血的凝血功能、血浆成分与静脉血有一定差异，特别是红细胞形态的改变、红细胞的破坏、凝血成分减少、D－二聚体升高及血浆蛋白下降等［4］。因此，自体输血过程中除严格规范操作外，应于术中、术后严密监测凝血成分减少、D－二聚体升高及血浆蛋白下降等［5－6］，并严密监测凝血功能，发现问题及时处理。护理组患者术后未见明显凝血功能改变，可能是出血量未达到激发广泛凝血系统失代偿的程度。但在临床工作中我们应对术后大量出血的病例保持警惕，充分考虑到凝血系统的改变。

4.4 异体输血指征应用 自体输血方法并不能完全做到不输同种异体血。对于术中出血多，术后引流量大，尤其是色素沉着绒毛结节性滑膜炎行广泛切除者、双膝关节同时置换者，术后应密切观察生命体征及血常规变化。对于有休克先兆、血红蛋白下降较快及Hgb＜70 g/L者，说明患者创面有继续出血或隐性失血，应及时补充异体血。保证术后血容量、血流动力学稳定，不能拘泥于不输异体血的条规［7］。

本研究表明，在行人工膝关节表面置换术后采用自体引流血回输技术，能保证围手术期患者的血流动力学的稳定，明显减少了异体血的输入量，是一项安全、有效的技术。对于血液回输的量、时间限制有待于基础及临床的进一步研究来阐明。

［1］吕厚山，寇伯龙，高彤，等.自体输血在人工关节置换术的应用［J］.中华骨科杂志，1999，19(2):116 －118.

［2］艾京，吕厚山，杨刚，等.人工全膝关节置换术后未洗涤自体引流血形态学研究［J］.中华骨科杂志，2004，24(6):350－354.

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［5］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7(3):151 －155.

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R687.4;R457.13

A

1002－2619(2012)12－1882－03

△通讯作者:江苏省无锡市中医院关节骨科，江苏 无锡214001

王兰(1979—)，女，主管护师。从事关节骨科临床护理工作。

2012－03－09)