中医手法在僵硬膝人工全膝关节置换术术后关节活动度恢复中的应用

翟伟韬 戴 号 王凌椿

(上海光华中西医结合医院关节矫形外科，上海 200052)

中医手法在僵硬膝人工全膝关节置换术术后关节活动度恢复中的应用

翟伟韬 戴 号 王凌椿

(上海光华中西医结合医院关节矫形外科，上海 200052)

目的 观察中医手法在僵硬膝人工全膝关节置换术(TKA)术后关节活动度恢复中的应用。方法 将50例(59膝)僵硬膝患者随机分为2组，均行TKA。对照组25例(30膝)TKA术后予常规关节恢复锻炼，治疗组25例(29膝)在对照组基础上加用按摩配合针刺改善股四头肌肌力。观察2组患者TKA术后膝关节功能、关节活动度及并发症的发生情况。结果 治疗组术后1、4、12周美国特种外科医院(HSS)评分均高于对照组同期(P＜0.05)。2组治疗后膝关节活动度及股四头肌肌力均较本组治疗前改善(P＜0.05)，且治疗组改善较对照组明显(P＜0.05)。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 中医手法应用于僵硬膝TKA术后患者，可促进术后膝关节功能、关节活动度的恢复，减少术后并发症的发生。

关节强直;膝关节;关节成形术，置换，膝;按摩;针灸疗法

僵硬膝在临床上通常指膝关节的活动范围小于50°，且常伴有骨性破坏，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前改善膝关节功能最有效的手段，术后10年的优良率高达90%，现已广泛应用于僵硬膝、严重骨性关节炎及类风湿关节炎等疾患［1－3］。患者关节僵硬，手术操作难度较大，术后关节的康复并不理想，且复发的情况也屡见不鲜。目前中医手法对僵硬膝TKA术后关节活动度的疗效的报道仍较少，2008－01—2011－12，我们对25例(29膝)僵硬膝TKA术后患者在常规关节恢复锻炼基础上加用按摩配合针刺改善股四头肌肌力，以促进患者关节功能恢复，并与常规关节恢复锻炼25例(30膝)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部50例(59膝)均为我院关节矫形外科住院患者，随机分为2组。治疗组25例(29膝)，男11例(12膝)，女14例(17膝);年龄38～75岁，平均(57.8±5.9)岁;左侧16膝，右侧13膝;术前膝关节活动度25～50 °，平均(41.5±5.2)°;原发疾病:类风湿关节炎10例，骨性关节炎7例，创伤后关节炎8例。对照组25例(30膝)，男10例(12膝)，女15例(18膝);年龄41～74岁，平均(53.1±4.3)岁;左侧17膝，右侧 13膝;术前膝关节活动度25 ～55 °，平均(43.8 ±5.7)°;原发疾病:类风湿关节炎7例，骨性关节炎9例，创伤后关节炎9例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 ①均经体格检查、实验室检查及X线诊断确诊为僵硬膝，且择期行TKA的患者;②年龄≤75岁，术前麻醉下膝关节屈伸活动度＜50°;③排除严重骨质疏松、伴髋踝关节畸形及神经血管疾病患者［4］。

1.3 治疗方法 2组均予TKA。患者采用连续硬膜外麻醉，行膝关节前正中切口，髌旁内侧入路。全部选用表面置换假体及骨水泥固定，其中英国Depuy PFC型假体24例(33膝)，美国Zimmer LPS－flex型假体26例(26膝)。患者术后给予抗生素预防感染，同时给予低分子肝素腹壁皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。

1.3.1 对照组 TKA术后予常规关节恢复锻炼，包括术后当日行小幅度伸、屈膝关节活动，术后第3 d利用持续被动运动机开始股四头肌等长收缩训练［5］，第5～7 d鼓励患者下地行走，同时加强步态及平衡训练，每日2次，每次30 min，持续2周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用按摩配合针刺改善股四头肌肌力，每日2次，持续2周。具体做法:首先以按揉轻扌衮手法揉擦膝关节周围并捏拿股四头肌5～10 min;拍打患膝后再推擦膝关节前后部;被动屈伸患膝关节，并逐渐加大活动度以屈伸解粘;取关节外患侧穴位行针刺治疗，主要取伏兔、阴市、髀关及足三里等行提插补法，以及犊鼻、梁丘、膝盖、膝下、阳陵泉及阴陵泉等行平补平泻法，均留针20 min。

1.4 观察指标 患者均于术前和术后1、4、12、36、72周进行门诊复查，并进行康复判定，应用美国特种外科医院(HSS)评分［4］评定膝关节功能;治疗前后应用关节活动范围(ROM)［6］评定膝关节活动度及徒手肌力检查法(MMT)［6］评定股四头肌肌力。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 8.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组术前和术后不同时间HSS评分比较 见表1。

表1 2组术前和术后不同时间HSS评分比较分，±s

表1 2组术前和术后不同时间HSS评分比较分，±s

与对照组比较，* P ＜0.05

组 别 n 患膝(膝) 术前 术后1周 术后4周 术后12周 术后36周 术后72周治疗组 25 29 53.74 ±6.48 67.30 ±5.53* 88.64 ±5.43* 95.47 ±7.42*97.43 ±8.43 97.67 ±5.42对照组 25 30 52.56 ±7.02 58.54 ±6.72 78.31 ±6.05 83.29±6.53 94.23 ±7.32 95.54 ±6.13

由表1可见，治疗组术后1、4、12周HSS评分均高于对照组同期(P ＜0.05)。

2.2 2组治疗前后膝关节活动度及股四头肌肌力比较见表2。

表2 2组治疗前后膝关节活动度及股四头肌肌力比较±s

表2 2组治疗前后膝关节活动度及股四头肌肌力比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=25)对照组(n=25)治疗前 治疗后膝关节活动度 (°) 30.54 ±8.56 113.81 ±12.26＊△ 29.05 ±8.74 95.23 ±9.59治疗前 治疗后*股四头肌肌力(级) 2.38 ±0.87 4.76 ±0.72＊△ 2.44 ±0.75 3.72 ±0.63*

由表2可见，2组治疗后膝关节活动度及股四头肌肌力均较本组治疗前改善(P＜0.05)，且治疗组改善较对照组明显(P ＜0.05)。

2.3 2组并发症比较 治疗组25例，伤口感染1例(4.0%);对照组 25例，下肢深静脉血栓形成 4例(16.0%)，伤口感染2例(8.0%)。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

僵硬膝的病因复杂，主要与软组织粘连挛缩、骨赘增生及骨性机械阻挡等因素有关［7］，表现为膝关节屈、伸功能同时受限。TKA是利用人工生物材料制成的关节假体替换病变的膝关节，从而恢复正常的膝关节功能，已成为目前最为有效的外科治疗方法之一［8－9］。TKA为患者获得理想的关节功能提供了可能，但术后康复锻炼与患者的长期预后密切相关。同时对于僵硬膝患者而言，粘连挛缩的软组织给TKA术中暴露关节，伸、屈间隙平衡等造成了一定困难，且若操作不当甚至可能导致股四头肌肌腱、髌腱撕裂等严重后果。

目前临床上广泛应用持续被动运动机对TKA患者术后进行康复治疗，但有学者对其在膝关节的活动度的功能康复效果方面存在争议［10］。中医学认为，僵硬膝以肝肾亏虚为本，瘀、痰、湿为标。中医手法主要通过按摩配合针刺等手法，刺激人体的皮肤、关节、神经、肌肉及血管等部位，具有疏通经络、温经散寒的作用，可有效改善局部的血液循环，从而缓解肌肉的疼痛和挛缩，软化瘢痕，改善股四头肌肌力。本研究表明，2组术前及术后36、72周的HSS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而治疗组术后1、4、12 周的 HSS评分明显高于对照组(P ＜0.05)，说明采用中医手法有助于加快患者术后康复。膝关节活动度是TKA术后的—个重要的评价指标，也是膝关节评分系统的主要组成部分之一。术前患者因患膝水肿、疼痛以及关节活动受限常造成股四头肌不同程度的肌肉萎缩、肌力减弱，再加上手术对膝关节周围组织的损伤，进一步降低膝关节周围肌肉的力量［11］，本研究还表明，2组治疗后膝关节活动度和股四头肌肌力均显著改善(P＜0.05)，但治疗组的改善程度更为明显，提示中医手法可缓解症状，改善TKA术后关节活动度，这可能与合理按摩和正确针刺方法有效防止膝关节术后粘连的程度和范围有关。此外，治疗组并发症的发生率显著低于对照组，无1例出现下肢深静脉血栓形成。

僵硬膝TKA术后在常规康复锻炼的基础上应用中医手法治疗，可改善血液循环，促进术后关节功能、关节活动度的恢复，减少术后并发症，且操作简单，经济安全，值得临床推广。

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Evaluation of effect on traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty in patients with stiff knees

ZHAI Weitao，DAI Hao，WANG Lingchun.Department of Orthopacdic Surgery，Shanghai Guanghua Integrated Traditional and Western Hospital，Shanghai 200052

ObjectiveTo explore the effect of traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty(TKA)in stiff knees patients.Methods50 patients with 59 stiff knees were randomly divided into treatment group(25 cases 29 stiff knees)and control group(25 cases 30 stiff knees).All the patients were given TKA and routine rehabilitation exercise after surgery，and treatment group was treated with massage combined with acupuncture additionally to improve the quadriceps muscle power.The knee function，range of motion and complications were observed and compared.ResultsThe scores of HSS in treatment group were higher than those in control group at 1 weeks，4 weeks and 12 weeks after surgery(P ＜0.05).Range of motion and the quadriceps muscle power after treatment was improved as compared with that before treatment in two groups(P ＜0.05)，and there were significant difference on those indicators between the two groups(P ＜0.05).The incidence of complications in treatment group and control group was 4.0%and 24.0%，it is statistically significant(P ＜0.05).ConclusionTraditional Chinese medicine manipulations for the stiff knees patients after TKA can contribute to improve the recovery of knee function and range of motion，and reduce the incidence of complications.

Arthrokleisis;Treatment;Knee;Arthroplasty;Replacement;Massage;Acupuncture

R323.72;R684.805

A

1002－2619(2012)12－1835－03

翟伟韬(1963—)，男，副主任医师，硕士。从事关节外科临床工作。研究方向:人工关节置换外科和关节镜外科。

2012－05－07)