前列地尔对老年糖尿病肾病患者血液流变学的影响

李天荣，钟云华

（云南省第一人民医院 干部病房，云南昆明 650032）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症之一，糖尿病患者比非糖尿病患者终末期肾病的发生率高17倍，且死亡率高[1]。在糖尿病患者中，老年DN的发病率极高，DN已成为严重影响老年糖尿病患者生活质量的主要原因。有研究表明前列地尔（PGE1）治疗DN快速有效[2]，我们旨在通过对老年DN患者血液流变学指标的观察，来了解前列地尔对老年DN患者血液流变学的影响以及对DN患者的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2010年6月～2011年12月在我科住院的老年DN患者68例，男38例、女 30例；年龄（69.3±7.2）岁。 病程（13.8±6.9）年。 随机分为治疗组1和治疗组2，每组各34例。均符合1999年WHO公布的糖尿病的诊断标准[3]被明确诊断为糖尿病（DM）的患者，同时也符合老年DN患者的诊断标准[4]：年龄＞60岁，DM 病程＞10年，多伴随糖尿病视网膜病变，同时出现微量蛋白尿排泄率平均值达到20～200μg/min，并排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系统感染、肾炎等引起的非糖尿病尿微量白蛋白增多者。2组性别、年龄、病程等均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

2组病例均给予常规治疗，如糖尿病健康教育、优质低蛋白质包含[0.8g/kg·d]、适量运动和降糖治疗，并控制空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L，血压在130/80mmHg以下。治疗组2在此治疗基础上加用前列地尔注射液 （北京泰德制药股份有限公司）10μg加入生理盐水100ml中静滴，1次/d，疗程均为 3周。

表1 2组患者基线资料比较

1.3 血样本采集与测定

2组患者在治疗开始时及治疗后均清晨空腹静息状态下抽取静脉血测定空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂和血液流变学有关参数，并测定尿白蛋白。空腹血糖（FPG）测定采用葡萄糖氧化酶法；甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）测定采用酶法；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定采用直接法，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定采用抗体掩蔽法；HbA1c测定采用高效液相色谱法；尿白蛋白测定采用散射比浊法，根据尿蛋白浓度和1h的尿量计算出每分钟尿白蛋白量。2组均采用北京普利生LBY-N6血流变仪检测生血粘度（高切、中切、低切）、血浆粘度、血沉、血沉方程K、红细胞电泳时间、红细胞压积变形指数和聚集指数、纤维蛋白原等指标。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS11.5进行统计分析，数据比较采用配对t检验或方差分析。

2 结果

2.1 治疗前后的血压、血糖、血脂、尿白蛋白

治疗开始时，2组舒张压、收缩压、TG、TC、LDL-C、FPG、HbA1C和尿白蛋白均无显著性差异（均 P＞0.05）。 用药 3周后，2组 TG、TC、LDLC、FPG和尿白蛋白均显著低于治疗前 （均P＜0.01），HDL-C 显著高于治疗前（P＜0.01）；治疗组2尿白蛋白量显著低于治疗组1（P＜0.05），见表2。

表2 3组治疗前后血压、血糖、血脂及尿蛋白比较（±s）

注：##与本组治疗前比较，P＜0.01；*与治疗组 1 治疗后比较，P＜0.05。

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表3 各组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 各组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，##P＜0.01；*与治疗组 1 治疗后比较，P＜0.05。

项目治疗组 1（n=34） 治疗组 2（n=34）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后全血粘度高切 200（I/S） 20.62±2.18 11.89±2.67## 20.89±2.19 11.61±2.76##中切 30（1/S） 24.66±3.12 13.56±4.29## 24.78±3.44 13.85±1.13##低切 1（1/S） 28.98±2.98 19.88±3.56## 29.99±3.04 12.11±2.98##*血浆粘度（mPa·S） 3.62±0.43 2.02±2.80## 3.66±0.41 1.91±0.38##红细胞比容（%） 43.53±1.42 43.33±1.13 43.86±1.80 42.45±1.22 ESR（mm/h） 28.97±4.56 21.79±3.29## 29.76±5.87 11.71±2.39##*血沉方程 K 值 114.03±7.86 108.63±5.43 115.03±7.87 80.73±5.87##*红细胞聚集指数 8.41±1.55 6.27±2.0 8.44±1.78 4.04±2.3##*血浆纤维蛋白原含量（g/L） 4.95±0.45 3.95±0.21## 4.89±0.38 2.56±0.80##*红细胞刚性指数 11.67±1.23 9.36±1.21## 11.70±1.22 9.09±1.13##红细胞变形指数 0.51±0.18 0.68±0.16## 0.52±0.20 0.68±0.17##

2.2 治疗前后血液流变学参数比较

治疗前2组低切变、中切变率及高切变率下全血粘度、血浆粘度、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、纤维蛋白原均无显著性差异（均P＞0.05）。经3周治疗后，2组的低切变、中切变率及高切变率下全血粘度、血浆粘度、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、纤维蛋白原均显著低于治疗前（P＜0.01）；红细胞变形指数显著高于治疗前 （P＜0.01）；2组治疗后相比，治疗组2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、红细胞聚焦指数和纤维蛋白原等指标均显著低于治疗组 1（P＜0.05），见表 3。

3 讨论

随着糖尿病患病率不断上升，DN的发病人数也逐年递增，在糖尿病人群中的患病率为20%～40%，伴有终末期肾病的5年生存率＜20%。目前尚无特效的方法防止DN的发生与恶化[5]。因此加强DN早期防治是目前有效控制DN的关键。有研究[6]证明早期多疗程应用前列地尔（PGE1）可有效地使DN早期和临床肾功能代偿期患者尿蛋白减少，肾功能得以改善，肾脏病变的进展速度减慢。尿微量白蛋白的出现是糖尿病早期肾损伤的敏感指标，且提示发展为临床蛋白尿的危险性增加。本研究2组治疗前的尿白蛋白均显著高于正常值（P＜0.01）。

同时大量研究表明，血液流变学的改变在DM及其并发症发生发展中起着重要作用[7]。老年糖尿病患者的各项红细胞聚集均增高，而变形指数下降，老年DN患者的这种变化更为显著。老年糖尿病患者血糖增高、糖化血红蛋白及纤维蛋白原增加等多种因素增加均可导致血粘度增高、红细胞流动性及变形能力下降，红细胞在肾微血管中滞留，血流阻力增大，血流量下降，微血管灌注不良等血液流变学的改变加之伴有血脂代谢异常、动脉硬化等老年性疾病可加重对肾脏的损害。当肾小球囊内高压、肾小球高灌注、高滤过使肾小球毛细管处在一种牵张作用下，细胞质基质合成增加，系膜区增宽和肾小球其底膜增厚。在压力增高情况下，蛋白滤过增加亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质的产生，导致肾小球硬化的发生[8]。血糖持续升高时又使血红蛋白糖基化，更易造成肾脏组织供血、供氧不足促进DN进展[9]。

PGE1是花生四烯酸代谢产物，对机体许多组织器官生理功能及物质代谢有明显调节作用。其机制可能是通过扩张血管作用和抑制血小板修复，改善各种器官和组织的缺氧状态。PGE1直接作用于痉挛的肾小球动脉、平滑肌细胞和系膜细胞，增加肾血流量，降低肾血管阻力，调节肾小球入球和出球小动脉，降低肾小球毛细血管压力。即使在慢性肾功能减退时，残存肾单位的高灌注和高滤过状况也能得以改善[8，9]，使不同时期DN患者的尿蛋白得以减少[8]。此外，近年来研究发现PGE1有抑制免疫反应的作用，PGE1能抑制巨噬细胞的浸润和修复损伤的肾小球基底膜的作用能抑制细胞因子的活性和生成，减轻肾脏的炎症反应，从而起到改善和保护肾脏的作用[10]。

本研究结果显示，DN患者经糖尿病饮食和使用降糖药，达到控制血糖时，血液流变学异常明显改善，尿白蛋白量减少；加用前列地尔治疗能更加明显地改善DN患者上述血液流变异常中的红细胞、血小板聚集性异常，减少尿白蛋白量。研究结果显示，经3周治疗后，2组的低切变、中切变率及高切变率下全血粘度、血浆粘度、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、纤维蛋白原均显著低于治疗前（P＜0.01）；红细胞变形指数显著高于治疗前 （P＜0.01）；2组治疗后相比，治疗组2的全血粘度（低切）、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指数和纤维蛋白原均显著低于治疗组1（P＜0.05）。治疗后2组尿白蛋白均显著低于治疗前（P＜0.01），治疗组2尿白蛋白量显著低于治疗组1（P＜0.05）。本研究还发现，老年DN用药3周后，TG、TC、LDL-C、FPG均显著低于治疗前 （P＜0.01），HDL-C显著高于治疗前 （P＜0.01）。说明PGE1可以显著改善老年DN患者的血液流变学和微循环状态，对DN具有治疗作用。

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