椎基底动脉纡曲延长症的MRA初步分型及意义

张保朝 王润润 殷 洁 邢 娟

1）河南南阳市中心医院 南阳 473000 2）新乡医学院 新乡 453000

1986年Smorker等［1］把椎基底动脉明显纡曲、延长、增粗命名为椎基底动脉纡曲延长症（vertebrobasilar dolichoectasia VBD）。本文对收集的1 139例VBD患者MRA影像学表现、临床症状进行归纳、分析、统计，并与CTA、DSA脑血管造影进行对比。初步对VBD进行MRA分型，并探讨VBD各型与相应临床表现的相关性，为VBD的临床治疗及预后评估提供参考依据。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2010－06—2012－07在南阳市中心医院因各种原因行MRA的21 862例患者中，符合VBD的患者1 139例，男785例，女354例；年龄25～82岁。临床症状：头晕、头痛694例，小脑梗死82例，脑干梗死88例，无症状306例，脑出血4例，脑积水3例，三叉神经痛12例，面肌痉挛18例，耳鸣、听力下降21例。高血压459例，糖尿病285例，动脉硬化302例。

1.2入选标准参照Ubogu等［2］提出的VBD的 MRA半定量标准：即基底动脉长度＞29.5mm，横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10mm即为异常；椎动脉颅内段长度＞23.5mm即为延长，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到椎动脉起始点之间连线10mm即为异常。

1.3排除标准行 MRA发现动脉硬化的患者；脑动脉狭窄患者（硬化血管在 MRA上可显示为血管不平滑，串珠样改变，基本可以判断血管是否硬化，效果较CTA稍差）。

2 结果

2.1分型根据VBD的MRA的形态及走形将VBD分为4型：S型、U型、L型和螺旋型，其中S型648例（56.89%），U 型272例（23.88%），L型117例（10.27%），螺旋型102例（8.96%）。

2.2分型与临床表现的关系头晕和无症状的VBD患者中，S型622例（62.20%），后循环梗死和脑出血患者中螺旋型为82例（47.13%），其次为U型、L型，脑积水和神经压迫症状患者中以U型和L型多见。见表1。

表1 VBD的MRA各分型与临床表现比较 （n）

2.3发病率与性别的相关性因各种原因行头MRA的21 862例患者中，符合VBD的患者为1 139例，VBD患病率比5.21%，以往文献研究的0.05%～5.80%［3－4］略偏高。1 139例VBD患者中，以男性居多。

2.4检查的一致性在1 139例行 MRA的VBD患者中，300例同时行头颅MRI检查，170例行头颅CT＋CTA检查，101例行DSA全脑血管造影术，54例行头颈部MRA检查，其中2例DSA与1例CT＋CTA患者与MRA诊断不一致，余均与MRA结果相符。

3 讨论

3.1分型的意义及定义有关VBD的报道国内外并不多见，对其规范的临床或影像学分型更为鲜有。张致身等［5］根据基底动脉有无纡曲及纡曲的方向将其走形分6类：平直型、向左凸型、向右凸型、前半部凸向左后半部凸向右、前半部凸向右后半部凸向左、前后部凸向右中部凸向左。贺崇欣等［6］根据影像学将椎动脉分为单纯型和骑跨型。椎动脉和基底动脉纡曲延长的综合分型尚无人提出，本分型是把椎基底动脉作为整体，根据其MRA血管走形进行归纳、分类，将VBD初步分为：S型、U型、L型和螺旋型4型，S型：椎动脉或（和）基底动脉纡曲血管2次反方向转折，状如字母“S”（图1）；U型、L型多为基底动脉一侧偏离脑桥走形，其一侧椎动脉跨越到对侧与对侧椎动脉汇合成基底动脉，U型的迂曲转折处较缓和（图2），L型纡曲转折处较陡峭（图3）。螺旋型，即椎动脉或／和基底动脉反复绕弯转折、似螺旋状，纡曲程度极严重（图4）。各类分型的VBD患者表现为不同的临床症状及预后。

图1 男，64岁，临床表现为头晕、头痛1月余。a）MRA：分型为S型；b）为CTA图，和MRA表现一致

图2 男，66岁。临床表现为头晕、耳鸣、听力下降3月。a）MRA：分型为U型；b）为DSA图，和 MRA表现一致

图3 男，47岁，临床表现为头晕半月余，MRA分型为L型

图4 男，49岁，临床表现为呃逆、吞咽困难、饮水呛咳1周。a）MRA：分型为螺旋型；b）MRI示患者为右侧脑干梗死

3.2 VBD的影像学诊断标准VBD并没有一个统一的能被大家广泛接受的诊断标准。目前国内外学者常用的VBD的诊断标准有Somrker等［1］提出的CT诊断标准，Giang等提出的MRI诊断标准，Ubogu等［2］提出的MRA半定量诊断标准，另外还有数字减影血管造影术的诊断标准等。本研究所采用Ubogu等［2］提出的 MRA诊断标准原因如下：VBD的诊断方法目前有DSA、CTA、CT、MRI、MRA及颈部血管超声结合经颅多普勒超声（TCD）等，DSA被誉为检查血管疾病的金标准，但其属于有创检查，辐射大、检查时间长、费用高，具有风险性。颈部血管超声结合TCD对颅内、外段的血管病变检测具有经济、简便、安全、可重复的优点［7］，但检出的阳性率低。头CTA具有放射辐射的缺点。CT及MRI观察椎基底动脉的走形没有MRA直观、细致，MRA是薄扫后所得原始图像使用一种被称作纹理映射的电脑图形图像技术进行三维重建，在3D－TOF的原始图像上，脑池段的血管和神经的关系可被直接显示出来，结合MRA的原始图像可对VBD进行确诊。综合阳性率、简便、成本、无创、患者接受程度等多因素考虑，选择MRA检查进行VBD筛查是最优检查方式。

3.3 VBD分型与临床症状的关系

3.3.1 VBD的临床表现：VBD的临床表现无特异性，按临床表现可分为：①无症状型，本研究306例（26.87%）VBD患者无症状；②椎基底动脉供血不足型：表现为头晕、头痛、视物旋转等；③脑干受压型：对脑干产生直接压迫，使脑干变形，多表现为亚临床功能障碍等［8］；④脑梗死型：主要为大脑后循环供血区域梗死，多为脑干梗死和小脑梗死；⑤神经压迫型：纡曲的血管压迫周围的神经，以三叉神经、面神经、听神经多见，主要表现为三叉神经痛、面肌痉挛、耳鸣、听力下降等；⑥出血型：少见，与动脉纡曲扩张甚至形成动脉瘤有关，也与小血管被拉长、移位而破裂有关；⑦脑积水型：少见，与基底动脉过长高过三脑室影响脑脊液循环有关。

3.3.2 临床与分型的相关性：①S型较多，占56.89%，其临床表现多数较轻，原因可能为S型的血管走形迂曲度较轻，主要表现为无症状或后循环缺血症状（以头晕较多），发生梗死、出血或神经压迫症状的较少。头晕多数为小脑后下动脉缺血，影响前庭功能。②U型和L型各占23.88%和10.27%，临床症状较重，原因可能是U型和L型椎动脉走行大多一侧椎动脉跨越中线到达对侧和对侧的椎动脉汇合成基底动脉，纡曲较严重，所以U型和L型的临床表现一般较S型重，跨越到对侧易引起神经压迫症状和脑积水，可能原因为椎基底动脉的纡曲直接压迫脑干，使脑干变形，压迫中脑还造成中脑导水管受压而产生梗阻性脑积水，纡曲还可使脑脊液压力增高，纡曲血管高于三脑室时，影响脑脊液进出三脑室的通路，易于脑积水的形成及颅高压。压迫神经最常见的为面神经和三叉神经，主要表现为三叉神经痛和面肌痉挛，另外还可累及前庭神经对脑神经，表现为耳鸣，听力下降等。③螺旋型多为椎基底动脉纡曲较严重，反复绕弯，易引起严重的缺血症状，多数表现为后循环梗死症状。椎基底动脉纡曲延长较严重时可使脑干的小穿支血管受牵拉导致移位、破裂，致脑出血。由以上得出的结论可以说明S型较轻，随着时间的延长，出现严重症状的概率要小，而U型、L型较S型严重，螺旋型最为严重。

临床上VBD患者并不少见，多因症状不明显、不具备特征性及临床医生的重视程度不够出现漏诊。多数学者和医生认为VBD为先天血管变异，无需处理，实则不然，VBD从开始至最终具有高度变异性［9］，纡曲程度随着时间的变化也会越来越严重。VBD尚未有统一的分类标准，也没有明确的发病因素及治疗原则，更鲜有研究阐述不同类型VBD单独的危险因素及临床表现。本文侧重点在于对VBD进行MRI分型，探讨各类型与临床症状的关系，为VBD治疗原则提供数据及临床支持，如文中界定的“螺旋型”一般症状及预后较差，需首先考虑治疗。至于VBD的发病因素尚未明确指出，如高血压、心脏病、血管硬化等，代谢疾病中的糖尿病、胆固醇、甘油三脂及纤维蛋白异常等，除此，与血管发育异常、年龄、性别、中枢神经系统感染、肿瘤及长期服用药物等也密切相关。本文在总结各型与临床症状及预后关系中也发现各类型发病因素不尽相同，将对各影响因素关系及去除哪一项影响指标能有效预防VBD的进展进行更深的研究，从而为VBD临床诊断及防治提供参考依据。

［1］Smoker WR，Corbett JJ，Gentry LR，et al.High－resolution computed tomography of the basilar：2.Vertebrobasilar dolichoectasia：clinicalpathologi－c correlation and review［J］.AJNR，1986，7（1）：61.

［2］Ubogu EE，Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death：a cohort study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiat，2004，75（1）：22－26.

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